進(jìn)展期胃癌的分型及CT表現(xiàn)

摘要：目的 探討進(jìn)展期胃癌的MSCT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的48例進(jìn)展期胃癌的MSCT表現(xiàn)。所有病例均行40排西門(mén)子螺旋CT平掃及2期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。結(jié)果 48例進(jìn)展期胃癌中BorrmannⅠ型4例，BorrmannⅡ型癌12例，Ⅲ型癌21例，Ⅳ型11例，均可見(jiàn)胃壁增厚，Ⅰ型呈息肉樣增厚，Ⅱ型和Ⅲ型均有中央潰瘍形成，周邊粘膜隆起呈堤狀，Ⅱ型堤壁角≦90°，Ⅲ型癌堤壁角>90°，Ⅳ型胃壁彌漫性增厚，胃腔變小。結(jié)論 MSCT能很好顯示進(jìn)展期胃癌特征，并能明確診斷。

關(guān)鍵詞：進(jìn)展期胃癌；多層螺旋CT；胃壁

Typing and CT Imaging of Advanced Gastric Cancer

ZHANG Xiu-ping

(Department of Radiology，The Third Hospital of Changsha， Changsha 410015，Hunan，China)

Abstract：ObjectiveTo improve the recognition o f advanced gastr ic cancer by analyzing the CT manifestations of advanced gastric cancer. MethodsRetrospective analysis of the operation of 48 histologically confirmed cases of advanced gastric cancer MSCT performance. All cases were treated with 40 rows of Siemens spiral CT scan and 2 phase dynamic enhanced scan. ResultsThere are 4 BorrmannⅠ，12 Borrmann Ⅱ， 21 BorrmannⅢ and 11 Borrmann Ⅳ cancer cases in 48 cases of advanced gastric cancer. All of them have thickened gastric wall.BorrmannⅠshows polypoid thickening . Borrmann Ⅱand BorrmannⅢ have central ulcer formation and the surrounding mucosa uplift in levee. The embankment wall angle of BorrmannⅡis less than 90 degrees and BorrmannⅢ more than 90 degrees. Borrmann Ⅳ has diffusely thickened gastric wall accompanied with gastric coarctation. ConclusionMSCT can show the features of advanced gastric cancer and can make definite diagnosis.

Key words：Advanced gastric cancer；Multi sliceCT；Gastric wall

胃癌是消化道常見(jiàn)腫瘤之一， 以往多依靠胃鏡和鋇餐的檢查， 現(xiàn)在CT對(duì)胃癌診斷價(jià)值已受到人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注， 筆者收集了手術(shù)及病理證實(shí)的48例進(jìn)展期胃癌， 就其CT 表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析， 旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)本病的CT特征及提高診斷能力。

1資料與方法

1.1一般資料收集48例分別經(jīng)MSCT與胃鏡檢查并被手術(shù)病理證實(shí)的進(jìn)展期胃癌， 其中男30例， 女18例; 年齡39~82歲， 平均60歲;28例患者先行胃鏡檢查后再行MSCT檢查。

1.2方法MSCT檢查用西門(mén)子40排螺旋CT機(jī)及其工作站。掃描層厚層距5~8mm，重建層厚層距1mm。患者檢查前禁食4h， 29例患者檢查前肌注山莨菪堿20mg， 10min后口服清水600~800ml后行CT掃描，掃描區(qū)域自膈肌頂部至雙側(cè)腎臟下緣，行平掃掃描和2期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描為靜脈團(tuán)注碘海醇100ml，速率為3ml/s。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)本組病例根據(jù)Borrmann大體病理形態(tài)分型，經(jīng)2位有腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生和1名病理科醫(yī)生結(jié)合影像資料和手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行分型: BorrmannⅠ型: 息肉型癌（結(jié)節(jié)型癌）； BorrmannⅡ型: 局限潰瘍型癌； Borrmann Ⅲ型: 浸潤(rùn)潰瘍型癌； Borrmann Ⅳ型: 彌漫浸潤(rùn)型癌。

2結(jié)果

2.1病變部位及分型位于賁門(mén)區(qū)和胃底3例，胃竇部17例，胃體部28例。48例胃癌中， BorrmannⅠ型4例，Ⅱ型12例，，Ⅲ型癌21例，Ⅳ型11例。高中分化腺癌19 例，低分化腺癌16 例， 印戎細(xì)胞癌8例，粘液腺癌5例。伴有肝臟轉(zhuǎn)移的5例，肺部轉(zhuǎn)移的3例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的20例。

2.2 MSCT表現(xiàn)病變區(qū)胃壁明顯增厚，表面凹凸不平，大部分可見(jiàn)中央潰瘍形成。BorrmannⅠ型見(jiàn)腫瘤主要向胃腔隆起，呈息肉狀結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，增厚胃壁多大于1.2cm，常見(jiàn)表面壞死或淺表潰瘍，浸潤(rùn)不明顯，腫瘤的界限較清楚（圖1）。BorrmannⅡ型癌增厚胃壁周邊粘膜呈堤樣結(jié)節(jié)狀隆起或呈尖角狀突向胃腔，邊緣較清晰銳利，堤壁角≦90°（圖2），病變范圍2~4cm，潰瘍深0.7~2cm。BorrmannⅢ型癌見(jiàn)病變區(qū)胃壁呈山坡樣綿延起伏，胃壁增厚0.7~1.5cm，邊緣不清，范圍較廣，4~8cm，潰瘍深0.5~1cm，堤壁角>90°，增強(qiáng)后增厚胃壁呈線(xiàn)狀或不均勻分層樣強(qiáng)化，結(jié)節(jié)狀環(huán)堤呈不規(guī)則團(tuán)塊狀強(qiáng)化（圖3）。Borrmann Ⅳ型見(jiàn)胃壁彌漫性增厚變硬，厚度約0.5~1.5cm，表面沒(méi)有明顯的腫塊隆起或者深潰瘍形成，胃腔縮窄、變形（圖4）。

3討論

3.1胃癌的Borrmann分型[1]是由德國(guó)病理學(xué)家Borrmann于1926年提出的一種分型方法，主要根據(jù)癌瘤在黏膜面的形態(tài)特征和在胃壁內(nèi)的浸潤(rùn)方式進(jìn)行分類(lèi)，將胃癌分為4型：Ⅰ型(結(jié)節(jié)型)，腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈息肉狀，基底較寬，境界較清楚，潰瘍少見(jiàn)，此型最少見(jiàn)。Ⅱ型(潰瘍局限型)，腫瘤有較大的潰瘍形成，邊緣隆起明顯，境界較清楚，向周?chē)?rùn)不明顯。Ⅲ型(浸潤(rùn)潰瘍型)，腫瘤有明顯的潰瘍形成，邊緣部分隆起，部分被浸潤(rùn)破壞，境界不清，向周?chē)?rùn)較明顯，癌組織在黏膜下浸潤(rùn)的范圍超過(guò)肉眼所見(jiàn)的腫瘤邊界，是最為多見(jiàn)的類(lèi)型。Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型)，呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，難以確定腫瘤邊界，由于癌細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)及纖維組織增生，致胃壁增厚、僵硬，稱(chēng)\"皮革胃\"。Borrmann分型是胃癌經(jīng)典的分型方法。1999年日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）制定了新的分類(lèi)規(guī)范將胃癌分類(lèi)體系擴(kuò)大至6型，其中將淺表型胃癌定義為0型，而將難以分類(lèi)的胃癌歸入5型范疇，并在表達(dá)進(jìn)展期胃癌時(shí)略去Borrmann前綴[2]。2003 年巴黎淺表胃腸腫瘤國(guó)際會(huì)議亦推薦了該分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。

3.2 BorrmannⅠ型腫瘤主要向胃腔隆起，多見(jiàn)于賁門(mén)和胃底，表現(xiàn)為胃壁局限性增厚或局部腫脹， 癌腫外型呈結(jié)節(jié)狀、巨塊狀、蕈傘狀、菜花狀、孤立息肉狀等， 邊緣可有切跡，基底較寬，浸潤(rùn)不明顯，腫瘤的界限較清楚，增強(qiáng)后不均勻明顯強(qiáng)化。此型胃癌生長(zhǎng)較緩慢，轉(zhuǎn)移發(fā)生也較晚，組織學(xué)類(lèi)型一般以分化較高的乳頭狀、乳頭管狀或管狀腺癌常見(jiàn)，在鋇餐檢查和胃鏡檢查時(shí)，因由明顯隆起型腫塊而易被發(fā)現(xiàn)和做出診斷。

BorrmannⅡ型與Ⅲ型為潰瘍型胃癌，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少[4]。其MSCT表現(xiàn)見(jiàn)胃壁增厚，腫塊中形成大小、深淺不一的凹陷，多見(jiàn)于胃體和胃竇部，凹陷邊緣明顯隆起呈堤狀。Ⅱ型癌病變范圍較局限，胃壁增厚明顯，平均1.5cm，Ⅲ型胃癌增厚胃壁常呈山坡樣起伏，平均厚度約1cm。Ⅱ型癌邊界清楚，呈盤(pán)狀，常有大而深的潰瘍（圖5），本組Ⅱ型病例潰瘍深度平均1.3cm，Ⅲ型癌潰瘍平均深度0.8cm，可見(jiàn)Ⅱ型癌胃壁增厚較Ⅲ型癌明顯，潰瘍更深。增強(qiáng)后增厚胃壁內(nèi)層呈線(xiàn)狀明顯強(qiáng)化，稱(chēng)為\"白線(xiàn)征\"[5]，門(mén)脈期強(qiáng)化區(qū)域逐漸擴(kuò)大直至完全強(qiáng)化，這是進(jìn)展期胃癌強(qiáng)化的特點(diǎn)[6]。結(jié)節(jié)狀環(huán)堤呈不規(guī)則團(tuán)塊狀強(qiáng)化。BorrmannⅡ型癌以團(tuán)生為主，其環(huán)堤境外緣基本反映癌實(shí)際浸潤(rùn)范圍，堤壁角≦90°，組織學(xué)類(lèi)型多以分化型腺癌多見(jiàn)。 BorrmannⅢ型癌以彌漫浸潤(rùn)為主，水平浸潤(rùn)范圍廣泛，肉眼難以準(zhǔn)確判定癌實(shí)際浸潤(rùn)范圍，堤壁角>90°（圖6），組織學(xué)類(lèi)型多為低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌。BorrmannⅢ型癌從影像征象判斷其浸潤(rùn)范圍往往較實(shí)際癌浸潤(rùn)范圍要小。潰瘍型胃癌中以BorrmannⅢ型癌較多見(jiàn)，本組病例中BorrmannⅢ型癌21例，比例達(dá)64%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7，8]。

Borrmann Ⅳ型腫瘤向胃壁各層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，胃壁彌漫性增厚變硬，表面沒(méi)有明顯的腫塊隆起或者深潰瘍形成，增強(qiáng)后可見(jiàn)胃腔面增厚胃壁呈條帶狀強(qiáng)化，胃腔變狹小，失去彈性，狀似皮革制成的囊，故稱(chēng)\"革囊胃\"（leatherbottlestomach）。組織學(xué)類(lèi)型多為分化較低的腺癌、富于纖維間質(zhì)的癌（硬癌）和印戒細(xì)胞癌。彌漫浸潤(rùn)性胃癌生長(zhǎng)特點(diǎn)是沿各層組織的間隙向四周浸潤(rùn)，常先累及黏膜下疏松結(jié)締組織，不呈現(xiàn)局限性腫塊，胃黏膜形態(tài)變化不顯著，故增加了胃鏡醫(yī)師識(shí)別此病的難度。為提高其活檢陽(yáng)性率建議鑿洞式活檢，胃鏡加消化道鋇透及MSCT相結(jié)合可提高本病的診斷率。

3.3進(jìn)展期胃癌的鑒別診斷主要與臨床上常見(jiàn)病鑒別。最常見(jiàn)的是良性胃潰瘍， 良性胃潰瘍表現(xiàn)為胃壁蝶形凹陷、周邊胃壁增厚不明顯， 黏膜面連續(xù)而不中斷， 應(yīng)是與胃癌鑒別的一個(gè)很有價(jià)值的征象。其次是胃間質(zhì)瘤， 表現(xiàn)為胃部軟組織腫塊， 好發(fā)于胃近側(cè)的側(cè)壁如胃底和胃體部， 胃竇部較少， 可向腔內(nèi)或腔外突出， 增強(qiáng)掃描CT值增高達(dá)50 H u左右， 無(wú)周?chē)K器浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。還要與胃淋巴瘤鑒別， 胃壁增厚是胃淋巴瘤的一個(gè)常見(jiàn)征象， 胃壁增厚常是彌漫性的， 最厚處通常> 1cm，增強(qiáng)后動(dòng)脈期和門(mén)脈期均表現(xiàn)為中度均勻強(qiáng)化，無(wú)\"白線(xiàn)征\"， 增厚的胃壁與正常胃壁呈逐漸移行，柔韌性較好，幽門(mén)梗阻少見(jiàn)，胃周脂肪間隙清晰。

參考文獻(xiàn)：

[1]Borrmann R. Geschwulste desMagens und Duodenums[M]//HenkeF， Lubarch O. Handbuch der speziellen pathologischen anatomie und histology[M]. Berlin: Sp ringerVerlag， 1926: 1.

[2]Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma[M ]. 13 th. Tokyo: Kanehara， 1999: 22 - 25.

[3]Participants in the Paris Workshop. The paris endoscop ic classification of superficial neop lastic lesions: esophagus， stomach， and colon[J].Gastrointest Endosc， 2003， 58 ( Supp 1) : S3 - S43.

[4]閆旭.多層螺旋CT在胃腫瘤診斷中的應(yīng)用研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2002，8(10):609.

[5]馮琦， 莊治國(guó)， 許建榮1 胃癌MSCT掃描中征象學(xué)改變的初步小結(jié)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2007， 13(2):963-961.

[6]李祎，劉坤，孫上也，等.64層螺旋CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)胃癌的診斷及術(shù)前T分期的價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，10，20（28）：3596.

[7]尚克中. 中華影像醫(yī)學(xué)：消化系統(tǒng)卷[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2002: 83.

[8]武玉坤，李洪松，高長(zhǎng)娟.DR與多層螺旋CT對(duì)潰瘍型胃癌的診斷價(jià)值探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，4，16（10）：1305.

編輯/哈濤