重癥創傷失血性休克的急診救治

摘要：創傷失血性休克是臨床外傷中主要的致死原因，筆者對急診外科2010～2013年收治的重癥創傷失血性休克進行回顧性調查，就其中l 例心臟穿通傷及66例重癥復合外傷所致的失血性休克的成功救治分析如下。

關鍵詞：重癥創傷；失血性休克；急診

1 資料與方法

1 .1一般資料61例中男45例，16女例，平均年齡34 .5歲。

1. 2受傷原因刀刺傷12例，車禍傷37例，槍傷2例，化學物品燒傷l例，高處墜落傷7例，機械傷2例。

1.3病例分類①車禍所致脾破裂22例，其中有6例合并四肢骨折，2例合并腸穿孔，單純肝破裂13例，血氣胸12例。②心臟刀刺傷l例，腕部刀割傷l例。③槍傷2例，合并胸腹傷。④高處墜落傷7例為顱腦損傷合并四肢骨折及脾破裂。⑤機械傷2例為女工頭皮撕脫傷。⑥l例化學燒傷自服硫酸消化道燒傷。

2 救治過程

2 .1心臟穿透傷的救治患者，男，農民，因被樹枝刺傷左胸部約20min入急診室，查意識喪失，呼吸微弱，脈搏末觸及，血壓為0，左胸有一約l 5 cm傷口。來診后約5min呼吸停止。立即予以氣管插管呼吸機輔助通氣，監護床上緊急開胸，見胸腔內約有積血2000ml，心包上有一l.5 cm傷口，心包腔內有很少量積血，切開心包行心臟擠壓，心跳迅速恢復血壓回升，修補左心前壁的傷口，同時決速補液擴容備血輸血，心臟復蘇后予以頭部冰塊、激素應用行腦復蘇，后送入院行進一步治療。1月后康復出院。

2.2復合外傷的救治

2.2.1生命體征監測心電、血壓、脈搏和血氧飽和度的監測。

2.2.2迅速建立靜脈通路以套管針開通2路靜脈，l路為快速補液輸血，另外l路為應用一些特殊藥物，同時采血做血型、血常規、血氣分析等。

2.2.3對癥處理①有氣道燒傷的予以氣管插管氧療，若出現氧飽和度進行性下降則及時應用呼吸機輔助通氣。②有顱腦復合傷者觀察瞳孔、采用邊補邊脫、補脫結合的方法。③外出血或骨折者立即進行出血處加壓包扎、止血、固定。④疑有胸腹腔內出血者，立即行胸腹腔穿刺，反復多次和不同部位的穿刺。一經確診，即刻急診行胸腔閉式引流，在抗休克穩定時立即行急診剖胸術或剖腹探查。初步搶救成功后分送ICU或相關科室進一步治療。

3討論

本文的資料取自于一個大型綜合性醫院急診外科所救治的眾多休克患者中重癥成功的61例，它在一定程度上反映了創傷失血性休克的早期臨床救治和問題。

3. 1流行病學分析按受傷人群來看，以青壯年為多，且以在城市打工的男性青壯年為多。按現代城市致創傷事件分類看，交通傷、工傷事故、械斗和自殺是主要的因素，以交通傷為主要事件。按創傷部位來分，又以四肢、頭、胸、腹為前4位排序。

3. 2爭分奪秒、把握時間wiencerir報道在急診室和手術室中，患者休克時間超過30min，病死率達83％，休克時間<15min，病死率為26％。因此，急性失血性休克患者術前應避免作過多的檢查，否則將會貽誤病情而喪失手術時機。而一些特殊的創傷，致使傷者在很短時間內死亡，如心臟、大動脈刀傷，患者可在10min內死亡，但如果抓住此類患者救治的白金10min，將傷員的出血控制，并預防窒息的臨床情況發生，即可避免患者死亡[1]。

3 .3救治程序分析對一般創傷失血性休克患者的救治，筆者認為應遵循搶救━診斷━治療原則。對疑有休克先兆或休克者應立即進行搶救，即迅速建立2～3條靜脈通道進行抗休克治療。疑有腹部損傷者一旦具備剖腹探查指征，不必進行過多的輔助檢查，盡可能縮短手術前時間。另外，應早期置導尿管，通過觀察每小時尿量來初步估計出血量及抗休克治療效果。但對高度懷疑或已確診為肺破裂、血氣胸的患者，應先置胸腔閉式引流再行氣管插管，以防正壓給氧時加重氣胸及縱隔擺動所致的心肺意外。對輸血量大的患者，需足量應用葡萄糖酸鈣。而對于顱腦損傷合并失血性休克的患者，因其病情危重、發展迅速，治療相互沖突，因此應遵循邊抗休克，邊降顱壓，二者兼顧以抗休克為主[2]。嚴重的失血性休克，導致腦缺血、缺氧，使患者出現意識障礙，甚至深度昏迷；末行CT檢查之前， 筆者體會到在搶救此類型的失血性休克時，即使患者已處于頻死狀態，亦應積極搶救，不要輕易放棄，可在急診室宴施緊急開胸術。急診室開胸能否成功取決于醫師的素質及急診室的設備。

3.4補液的選擇及控制創傷性休克和失血性休克共同的臨床表現為低血壓狀態、微循環障礙、器官處于低灌注狀態，失血、失液導致機體有效循環血量不足是其主要因素，快速補充血容量是搶救創傷性休克成功的關鍵。

3 .5在積極抗休克的同時，注意多發傷救治，以減少多發傷因素所致的搶救成功率降低。在搶救重癥創傷患者時，遵循VIPC0程序，既V二ventilation(通氣)、I二infusion(輸注)、P二pulsation(搏動)、C二control(控制出血)、0二operation(手術)，將會顯著提高救治成功率。

雖然在急診開展確定性救命手術是創傷急救的關鍵措施，但急診搶救成功與否除了受醫療水平影響之外，還受傷情、家屬意愿及經費等因素影響。這是一個需要全社會共同關注的問題。

參考文獻：

[1]陳衛東，顧文佳.重癥顱腦損傷合并失血性休克的急診室救治[J].大連醫科大學學報，2002，24(3):1 87～1 88.

[2]吳旭，蔣耀光等穿透性心臟損傷急診室剖胸五例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，l 9 98，5(2):81～83.編輯/王海靜