甲狀腺手術中解剖顯露喉返神經296例體會

摘要：目的探討甲狀腺手術中解剖顯露喉返神經、減少喉返神經損傷的方法。方法回顧分析296例甲狀腺手術術中解剖喉返神經患者的臨床資料。結果解剖顯露喉返神經296例，未發(fā)現非返性神經，無暫時性神經損傷，2例為腫瘤侵犯單側喉返神經，術中切除部分喉返神經，造成永久性損傷，總損傷率0.7%，誤傷率0%。結論熟練掌握甲狀腺區(qū)的應用解剖，熟悉操作中的要點、難點，可有效預防術中喉返神經的損傷率。

關鍵詞：甲狀腺；喉返神經；Recurrent Laryngeal Nerve，RLN

喉返神經（Recurrent Laryngeal Nerve，RLN）損傷是甲狀腺手術中常見的并發(fā)癥，如何預防喉返神經的損傷、降低發(fā)生率是甲狀腺外科領域一直研究的重要問題。單側損傷引起聲音嘶啞、發(fā)音費力、影響患者的生活質量，兩側損傷可引起嗆咳、誤吸、聲音嘶啞、呼吸困難甚至窒息而危及生命，是甲狀腺手術的常見嚴重并發(fā)癥。目前仍缺乏理想的治療方法，給患者造成很大痛苦，也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因。回顧分析我科2010年1月~2013年12月296例甲狀腺疾病手術中解剖喉返神經的經驗總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組296例，男107例，女189例，年齡24~76歲，平均47歲。其中甲狀腺癌患者204例，行甲狀腺全切28例，單側腺葉及峽部切除176例，行功能性淋巴結清掃術52例；甲狀腺良性腫物92例，均行單側和/或雙側腺葉部分切除。

1.2麻醉、手術方法麻醉均采用氣管插管全麻。本組296例患者，術中均解剖喉返神經。

1.3顯露喉返神經的方法①從甲狀腺外側向內尋找；②從甲狀腺下極尋找喉返神經；③從甲狀腺內側氣管旁尋找喉返神經。

2結果

本組296例病例，喉返神經誤傷率0%，其中2例為腫瘤侵犯單側喉返神經，術中切除部分喉返神經，造成永久性損傷，總損傷率0.7%。

3討論

甲狀腺手術中喉返神經的損傷時有發(fā)生，其損傷原因主要是由于手術操作直接損傷造成，絕大多數是在盲視下縫扎、鉗夾、電刀灼傷，過度牽拉等操作造成，少數是由于術后血腫，組織水腫，瘢痕牽拉造成，見圖1。1938年Lahey[1]，首次提出在甲狀腺手術中顯露喉返神經，以降低喉返神經損傷的發(fā)生率。目前越來越多學者主張甲狀腺術中常規(guī)顯露和保護喉返神經以減低其損傷，強調直視下操作，只有在直視下的手術操作是最安全的。特別是二次手術，甲狀腺癌、甲狀腺腫瘤大時更宜常規(guī)解剖喉返神經。國內外統計資料顯示喉返神經損傷的發(fā)生率為0.5%~9.4%[2]。我科本組資料喉返神經的誤傷率為0%，其中2例為腫瘤侵犯單側喉返神經，術中切除部分喉返神經，造成永久性損傷，總損傷率0.7%。

圖1 喉返神經(止血鉗所示)

根據我們的經驗，要做到盡量減少喉返神經的損傷率，術中需做到：

3.1掌握喉返神經的解剖學位置左側喉返神經行程長，位置深，繞主動脈弓，經氣管食管溝上升，多行于甲狀腺下動脈的后方；右喉返神經行程短，位置淺表，勾繞右鎖骨下動脈，經氣管食管溝的前方，向上內側斜行，于甲狀腺下動脈的前方與其相交叉或穿行于動脈分支之間。兩側喉返神經入喉前均經過環(huán)甲關節(jié)后方，甲狀軟骨下角可作為喉返神經的定位標志。

3.2掌握喉返神經與甲狀腺下動脈的5種關系喉返神經從甲狀腺下動脈總干淺面通過；喉返神經從甲狀腺下動脈總干深面通過；喉返神經從甲狀腺下動脈分叉淺面通過；喉返神經從甲狀腺下動脈分叉深面通過；喉返神經從甲狀腺下動脈分叉之間通過。

3.3掌握喉返神經的三種顯露方法①從甲狀腺外側向內尋找：當結扎完甲狀腺上動脈，上極游離后，向內提起甲狀腺，不斷剝離過程中結扎小血管，當遇到甲狀腺下動脈后即是喉返神經即將顯露的標志。這個部位尋找喉返神經比較容易，且不易損傷，因此處都是疏松的結締組織，脂肪組織少。②從甲狀腺下極尋找喉返神經：此處較困難，因此處脂肪組織多，小血管多，易出血，喉返神經距離氣管、食管溝遠近不一，需多加小心分離。③從甲狀腺內側氣管旁尋找喉返神經：切斷甲狀腺峽部向外翻起甲狀腺，不斷分離甲狀腺時注意喉返神經的出現，此法也較從甲狀腺外側困難。

3.4掌握解剖喉返神經的難點術中輕柔操作，在二次手術、巨大腫瘤、甲狀腺炎的患者中，遇到分離困難時，解剖是先從正常的無粘連區(qū)域開始，由粘連輕的向粘連重的分離，先易后難的原則；手術過程中保持術野清晰，無異常出血，是術中正確辨認并解剖喉返神經的保證。

外科醫(yī)生應重視每1例甲狀腺術中的喉返神經解剖，我們采取全麻手術，可保證術中患者徹底無痛，頸前肌松弛，術野顯露較好，術中主動解剖喉返神經、熟練掌握甲狀腺區(qū)的應用解剖、熟悉操作中的要點、難點，可有效降低術中喉返神經的損傷率。

參考文獻：

[1]Lahey FH，Hoover WB. Injuries to the recurrent larygeal nerve in thyroid operation: their management and avoidance[J]. Ann surg，1938，108（4）：545-562.

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編輯/申磊