關節鏡輔助下髕骨脫位手術的治療體會

摘要：目的 觀察關節鏡輔助下髕骨脫位手術的療效，對照分析傳統手法復位之間的差異。方法 回顧性分析5年內新疆醫科大學第一附屬醫院手術治療的外傷性髕骨脫位患者43例為觀察組，我院非手術治療的患者30例，評估兩組患者治療后髕骨穩定性和膝關節功能及術后并發癥的出現率。結果 觀察組和對照組患者治療前髕骨穩定性良以上者分別為32%，、治療后分別為100%、93%，觀察組術后并發癥的出現率明顯低于對照組。結論 早期手術治療提高髕骨脫位的治愈率，減少創傷后并發癥的出現幾率，值得臨床廣泛應用。

關鍵詞：關節鏡；髕骨脫位；手術治療，非手術治療

創傷性髕骨脫位沒有及時妥善治療會發展為復發性髕骨脫位，嚴重影響患者的生活質量，有學者認為早期的手術治療能夠明顯降低再脫位率[1]。以下分析2009年1月~2014年3月收治的髕骨脫位患者的手術療效。

1 資料與方法

1.1一般資料43例患者中，女29例，男14例，年齡12～39歲，平均年齡19歲。所有的患者有明確的外傷史。摔傷患者21例，撞擊傷14例，扭傷8例。病史1～34d。患者有不同程度地關節活動受限，患處局部壓痛陽性，其中關節腫脹34例、股骨外髁壓痛25例，髕骨外推移扣到髕骨軟骨面15例、髕骨松動29例。x線結果示：髕骨外移31例，有游離體12例。MRI示：脫位所有患者關節腔內積血，其中髕骨下極內緣骨挫傷39例，股骨外髁緣骨挫傷28例，髕骨內側支持帶或包括股四頭肌的內側肌在股內髁附著處撕裂Ⅰ度21例、Ⅱ度12例、Ⅲ度～Ⅳ度10例。同時取30例手法復位髕骨患者作為對照組，兩組患者年齡、性別等項目無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 膝關節鏡的應用，直徑4mm 30°，膝關節檢查前灌注稀釋的腎上腺素。清除關節內積血及游離體，徹底止血，修整軟骨。對Ⅰ度內側支持帶損傷者可用射頻氣化儀固縮髕骨內側支持帶，挫傷區一般僅止血處理。內側支持帶II級損傷，在髕骨內側切開2～3cm小口，用7號線加加固數針。IlI度～IV度損傷通常內側支持帶合并股內肌在股骨內髁附著處斷裂，需加固重疊縫合內側支持帶復合體全層。

1.2.2 手法復位將患膝平放，術者一手固定患膝，另一手將脫位的髕骨先向上提后向內推捺以矯正髕骨。聽到髕骨復位時發出的響聲即復位成功，令患者緩慢地屈膝伸膝3次，石膏外固定，保持在伸膝位，固定5～7w。康復期間鼓勵患者鍛煉股四頭肌，根據關節損傷及康復情況，令患者下地負重鍛煉，石膏拆除后加強患膝屈伸功能的康復。

1.3 膝關節功能評價標準 治療后的功能恢復情況為優、良、差三個級別。優：局部水腫消退，膝關節活動度恢復正常，關節活動自如，無功能障礙；良：膝關節活動時患者能感覺到髕骨活動感，可聽到彈響聲，下肢肌力減退，膝關節活動障礙或活動費力，可有局部輕度水腫。差：膝關節活動度受限，肌力下降明顯，輕度活動即有髕骨錯位的感覺，仍有局部輕度水腫或水腫明顯。

1.4 統計方法 觀察指標用SPSS17.0統計軟件進行統計，數據用均數±標準差（x±s）表示，P<0.05為統計學差異存在。

2 結果

2.1 治療后髕骨穩定性觀察組無1例患者術后出現髕骨再次脫位，2例患者出現髕骨錯位感，髕骨外推恐懼實驗和外推實驗陰性。對照組4例患者術后出現髕骨再脫位，5例患者髕骨外推幅度較大，5例髕骨錯動感明顯。

2.2 膝關節功能比較觀察組和對照組患者治療前髕骨穩定性\"良\"以上者分別為32%、60%，治療后分別為100%、93%。兩組患者治療前后膝關節功能評分之評分之間有統計學差異（P<0.05），見表1。

注：P＜0.05

2.3 并發癥的比較所有患者術后未出現感染、畸形愈合、血管損傷等嚴重并發癥。隨訪結束時觀察組患者膝關節活動度均恢復良好，關節活動正常，2例患者術后出現股四頭肌肌力減退，6例患者過屈運動時活動輕度受限。對照組9例患者術后股四頭肌肌力減退，4例患者存在髕骨關節摩擦感或彈響。

3 討論

外傷是髕骨脫位的主要原因之一 ，以多引起于間接暴力，女性多于男性，本組入組患者基本符合文獻發病情況[2]。患膝劇烈疼痛，因無法負重而倒地，在現場伸直膝關節后，髕骨可自行復位，或者用手幫助復位，來院就診時部分患者的髕骨已經復位。因此，臨床診斷多根據患者的病史和主訴，而非脫位的放射學檢查結果。文獻報道[3]，MRI在髕骨脫位的診斷率明顯高于X線檢查，本組數據中MRI檢查結果的陽性率明顯高于X線檢查結果，根據診斷及治療的需要，兩種檢查適當的聯合檢查可以提高診斷率。

髕骨脫位患者保守治療后仍有部分患者發生再次脫位，出現髕骨關節疼痛、關節彈響、別卡等機械性癥狀，50%患者術后6個月內無法劇烈活動，早期的手術治療能改善髕骨的穩定性[4]。對照組患者病情相對較輕，保守治療后并發癥的出現率明顯高于手術觀察組患者，關節鏡下修補內側髕骨股骨韌帶（MPFL）的連續性和張力是治療髕骨脫位的關鍵，術中常規檢查MPFL是否損傷，再進行MPFL的股骨附麗縫合。通過手術有效地恢復了MPFL的連續性和張力，因此術后所有病例無1例脫位。

關節鏡下手術具有創傷小，是可供選擇的方法[4，5]。患者術后并發癥的出現率低，功能恢復良好等優勢，其中髕骨粉碎性骨折、明顯移位、韌帶損傷等病情較重者獲益明顯，根據MRI結果術前綜合判斷，全面評估關節情況下適當的選擇非手術治療也能治愈部分患者，兩種治療方法各有優勢和弊端，根據病情選擇治療方案是關鍵[6~8]。

綜上所述，早期手術治療有效地減少髕骨脫位患者的再次脫位風險，減少脫位后關節功能障礙等嚴重的并發癥，對非手術治療的患者加強預防并發癥的出現

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編輯/許言