淺談胸主動脈夾層動脈瘤診治體會

摘要：目的探討如何早期認識胸主動脈夾層動脈瘤臨床表現，診斷與鑒別，內科，介入科及外科最佳治療方案的選擇。方法對我院內科診治8例，外科4例及轉至中國醫大16例（病例隨防），共計28例主動脈夾層動脈瘤臨床表現回顧分析，進一步探討對此病的復雜的臨床表現的早期認識，早期診斷與鑒別，并結合文獻綜述及國內外新的醫學進展，選擇最佳治療方案。結果本病早期臨床表現復雜，缺乏特異性，突然發病，劇烈胸骨后、胸背部及上腹正中部疼痛是其特點，病情兇險，病死率甚高，診斷與鑒別較困難；高血壓病，動脈粥樣硬化及胸部大血管損傷是主要危險因素。結論積極治療高血壓病，預防動脈粥樣硬化，避免主動脈外傷等是減少主動脈夾層動脈瘤發生重要因素，影像學是理想的檢查方法，根據患者年齡及病變情況選擇最佳治療方案。

關鍵詞：主動脈夾層動脈瘤；臨床表現；診斷與鑒別；最佳治療方案

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共28例，其中男性18例，女性10例，年齡23~74歲。內科治療8例，轉至中國醫大治療16例（6例接受介入治療，10例保守治療），外科治療4例（2例行剖胸探查手術，2例保守治療）。28病例中，24例有高血壓病史，血壓高達150~220/90~120mmHg，26例有動脈粥樣硬化病史；1例因車禍致胸部外傷后形成創傷性胸主脈夾層動脈瘤破裂的患者。

1.2方法

1.2.1內科8例，高血壓病和動脈粥樣硬化病史數10年；早期癥狀缺乏特異性；突然劇烈胸骨后、胸背及上腹部疼痛，常位于正中部是其特點；胸、腹部體征與主訴不相符；主要與心肌梗死，肺栓塞和急腹癥等鑒別。血管彩超，胸部及增強CT，MRI檢查可確診；true FISP 3D CE MRA技術對主動脈夾層動脈瘤的診斷安全，可靠，基本取代了常規血管造影，被視為金標準[1]。

治療方案：①對于50歲以上患者，建議口服保護及軟化血管藥物，積極預防主動脈粥樣硬化發生或延遲發生；積極治療高血壓病，保持血壓低于140/80mmHg以下。②診斷有胸主動脈夾層動脈瘤或癥狀明顯時，即刻絕對臥床，強有效鎮靜與鎮痛，必要時靜注大劑量嗎啡或冬眠治療；內科降壓藥物治療的目的在于降低左心室收縮力及射血速度，在不影響心、腦、腎等重要臟器灌注的情況下，盡可能降低動脈壓，從而達到阻止夾層繼續進展，降低主動脈破裂的危險以及緩解癥狀、減輕疼痛的目的[2]；收縮壓應控制在90~100mmHg，泵控方式滴入硝普鈉或消酸甘油，根據血壓變化及時調整泵入速度；心率控制在60~70次/min為宜[3]；B－受體阻滯劑，美托洛爾推薦劑量為每天少于100mg，最大劑量200mg/d[4]。治療結果：病情恢復良好6例，死亡2例。

1.2.2轉至中國醫大16例，6例接受介入治療，恢復良好；10例保守治療，病情恢復良好6例； 死亡4例。

1.2.3胸外科治療4例：2例手術，2例保守；其中1例病情表現復雜，早期缺乏特異性癥狀，以間歇上腹部劇痛入院，診斷與鑒別很困難，由于患者原因，失去了最佳檢查，診斷及治療時機；當出現胸主動脈夾層動脈瘤體破裂即大出血時，只能搶救生命治療和明確診斷，本病例死于術中；另1例因車禍致胸部、腹部多發外傷患者，行急診手術治療，術后病情恢復良好，復查胸部CT見胸主動脈仍增寬，測量直徑約4~5cm左右，縱隔內血腫明顯，但對比傷時胸部CT有好轉，建議其到上級醫院進一步檢查及明確胸主動脈傷情（我院檢查設備有限），本人及家未同意，術后20d突然出現創傷性胸主動脈夾層動脈瘤破裂及大出血而死亡，十分惋惜；另2例入院時診斷\"急性腸梗阻\"，入院后詳細詢問病史，根據體征與癥狀不符，結合輔助檢查除外\"腸梗阻\"及\"急腹癥\"可能，因不能除外主動脈夾層可能，經上級醫院進一步檢查后確診，于我院經保守治療，病情平穩出院，隨訪觀察中。

2討論

主動脈夾層動脈瘤從血流動力學分析是血流將主動脈內膜和中膜撕裂，并進入動脈壁，進一步撕裂動脈壁，使一部分血液在主動脈腔外流動；從組織病理學分析是遺傳或代謝性異常導致主動脈中層囊樣退行性變，部分為結締組織異常的遺傳性先天性心血管病，但大多數基本病因不清楚。常見病因：高血壓病，動脈粥樣硬化，主動脈外傷等；約3/4患者有高血壓病及動脈粥樣硬化，高齡是重要促發因素，多發于50~70歲。主動脈夾層動脈瘤發展趨勢①形成主動脈瘤樣變，終致破裂；②夾層間血腫壓迫主動脈分支開口引起內臟及下肢缺血。臨床表現，男性為主；急性期起病不可想象地突然，感到十分劇烈的，難以忍受的，放射性的，廣泛的胸痛，背痛及上腹痛，疼痛多位于正中部是其特點，大汗淋漓，輾轉不安，常出現慮脫及休克體征；慢性期缺乏明確癥狀，如出現內臟和下肢缺血，可表現腎功能不全和間歇性跛行。診斷與鑒別：對于50歲以上突發劇烈胸痛，背痛及上腹部痛患者應該考慮本病可能，特別是有高血壓及動脈粥樣硬化病史者更要考慮本病；注意與心肌梗死，肺脈栓塞及急腹癥等鑒別；化驗室，彩超及影像學等檢查是診斷與鑒別依據，現代影像學檢查是診斷本病的理想檢查方法。

治療方案選擇最為關鍵，關系患者生存及愈后；早期積極預防動脈硬化發生或延遲發生，積極治療高血壓病； 診斷有主動脈夾層動脈瘤時，治療是針對如下幾方面，防止動脈內膜裂口繼續擴大，有利于假腔封閉；閉合內膜裂口；消除假性動脈瘤破裂的可能性；恢復內臟及下肢的推動力液供應。1994年國外首次報告介入治療后，1998年國內各大醫院也開展以導管介入方式在主動脈內置入帶膜支架，擴大真腔，是目前治療主動脈夾層動脈瘤最佳方案；血管移稙手術，目前各醫院不常應用，我院目前無此項技術。外科手術治療：多數用于急診搶救及明確病情診斷，待病情平穩后，需進一步檢查明確主動脈損傷情況，選擇最佳方案治療，不留遺憾及惋惜。

由于本病并不少見，病情兇險，死亡率高，早期缺乏特異性臨床表現，癥狀與體征非常復雜，基層醫院檢查設備及條件有限，極易誤診。作為基層醫務人員，需詳細詢問病史及體格檢查，全面分析輔助檢查結果，提出自己診治方案；當疑是本病時，與上級醫院專家溝通，爭取早期明確診斷，選擇最佳治療方案，才能提高患者生存率，延長患者生命。

參考文獻:

[1]張宏家，孫衍慶，范占祥，等.對MRA診斷主動脈夾層瘤的評介[J].中華胸心管外科雜志，2006，22（3）：155-157.

[2]舒暢，張文波.主動脈夾層的降壓藥物治療[J].中國實用外科雜志，2011，12（31）：1098-1099.

[3]AnKel F.Aortic dissection[M]//Marx J editors.Rosen1s emergen-cy medicine[M].5thed.st.Louis，Mo:Mosby，2003:1171-1176.

[4]葉任高，陸再英.內科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：（5）：523-524.

[5]王玉琦.主動脈夾層動脈瘤·外科學[M].人民衛生出版社.

編輯/孫杰