關于乳腺囊性增生病

乳腺囊性增生病是一種常見多發的乳腺良性疾病。好發年齡在40歲前后，青春期及絕經后則少見。典型表現是周期性乳房疼痛和觸痛，在月經來潮前加重，乳腺常有多個大小不等結節或團塊或僅有增厚感。

1 關于命名及分型

其命名及分型未統一，文獻上名稱繁多，如乳腺囊性腺病，乳腺囊性增生癥，乳腺囊性病，乳腺腺病，乳腺纖維病，導管內乳腺頭狀瘤，慢性囊性乳腺炎，囊性剝脫性上皮增生，纖維囊性病，乳腺結構不良，乳腺增生癥，乳腺小葉增生，乳痛癥等[1]。

乳腺囊性增生病是一種與內分泌功能紊亂密切相關的疾病，就其本質上是一種生理增生與復舊不全造成的乳腺結構紊亂疾病，其各型的病因均與卵巢功能失調有關，可能是黃體素的減少與雌激素的相對增多，致使二者比例失調。各型都存在著管泡及間質的不同程度的增生[2]。各型之間都有不同程度的移行病理改變。因此我們根據該病基本病理變化，以乳腺增生病命名更為合適[3]。

2 各型的臨床及病理特點

2.1主要臨床表現應具備以下幾點：

2．1.1存在各種性質的不同程度的乳房間歇性疼痛，疼痛往往有明顯的周期性，一般在月經前開始或加重，而在月經來潮后即減輕。可伴有乳白色或淡黃色的乳頭溢液[4]。

2.1.2觸診可捫及乳腺組織增生的腫塊，邊界不清有觸痛，質地比正常乳腺組織堅實，能滑動。表面較光整，有的呈顆粒狀或小結節狀。如果病程長，增生的乳腺組織纖維化，腫塊可呈條索狀。用紅外線乳腺掃描儀等輔助檢查，可見乳腺組織增生的腫塊影像[5]。

2.1.3要有病理學檢查依據或細胞學檢查排除乳腺癌。

2.2各型臨床特點及病理特點

2.2.1乳痛癥型有一組182例患者[6]，此型占9例，多發生在21~25歲，平均年齡23.1歲。尤以未婚女子或已婚未育或雖已育而未授乳者多見。病程較短，一般在數周至數月平均病程3個月。突出癥狀為乳痛，可同時累及雙側乳腺，但多以一側為重，在月經前期癥狀明顯，經期第2d減輕。檢查時可發現全乳慢性結節狀病變，觸痛結節多在外上象限。其病理特點為管泡及小葉間質輕度或中等增生，小導管輕度擴張。

2.2.2小葉增生型此型占25例，多發生于26~30歲，平均年齡27.8歲。病程在1年左右，平均病理11.5個月，常有月經前脹痛及月經紊亂，可觸及界限不甚清楚的肥厚腺體，表面略粗糙或僅能抓捏起一盤狀腫物，有觸痛，病理特點為小葉數目增多增大[7~9]。

2.2.3纖維腺病型此型占56例，多見于31~40歲，平均年齡33.9歲，病程在1~2年，平均病程18.2個月，35歲以后，尤其未生育者更為多見。主要以乳腺腫塊而就診，乳痛及觸痛較輕或無，與月經周期變化的關系亦不太明顯，檢查時可捫及邊界不甚清楚，質地柔韌的片狀腫塊及表面不光滑，大小、軟硬不等的圓形結節。病理所見：主質與間質均增生，小葉內導管輕度擴張，變形萎縮，有的伴有纖維腺瘤結節[7~9]。

2.2.4纖維化型此型占28例，多發生于41~45歲，平均年齡42.5歲，病程多在2年左右，平均病程13.4個月，少數伴有月經前乳房脹痛，檢查時可捫及不規則、界限不清、表面不光滑、質地堅韌的腫塊，無觸痛。病理所見：間質纖維化，小葉萎縮或消失。

2.2.5囊腫病型此型占64例，多發生于46~55歲，平均年齡47.6歲，病程2~3年，平均病程26.7個月。常表現為單個或數個散在的囊腫，直徑可達1~2cm，甚至3~4cm，呈張力感，若為絕經期患者，全乳無結節或腺體增厚時，則囊腫病變更為突出，很少或不伴有月經前乳腺脹痛。病理所見：末梢腺管和腺泡不同程度擴張，形成大小不等的囊腫樣改變，囊壁上皮不同程度地呈乳頭狀增生[7~9]。

3病因病理

其發生與女性內分泌失調有關，主要是黃體素水平低下而雌激素分泌過量，長期作用于乳腺組織的結果。臨床上主要表現為乳腺組織局部增厚，邊界不清楚的腫塊或多個大小不等的結節，早期可有隱痛或刺痛，偶見乳頭溢液。病變標本肉眼檢查可見大小不同，軟硬不一的圓形囊性結節，未切開的囊腫頂部常呈淡藍色，又稱\"藍頂蓋囊腫\"。囊腫由針尖大小到直徑2cm以上。囊內容物可清澈透明，可呈淺黃色粘稠液，也可為乳酪樣物。囊壁可光滑，也可有乳頭狀物[10]。

4癌變問題

乳腺囊性增生病是育齡婦女常見病，有相當高的癌變率。文獻報告可占2%~4%。其中有乳腺囊性增生病的婦女比無囊性增生病者，其乳腺癌性發生率高3~4倍。經病理檢查證實，有20%~30%的乳腺癌并發囊性增生病。付西林報告236個乳癌根治術標本進行全乳腺多次連續大切片病理學檢查，發現146個乳腺癌并發囊性增生病，占61.9%。囊性增生病癌變只發生于乳頭狀瘤病和乳管上皮增生兩種病變中，囊腫、腺管型腺病和上皮細胞大汗腺樣變三種病變均與癌變無關[11]。

5輔助檢查

5.1乳房的X線鉬靶照片是一種非常重要的檢查手段。X線干板相顯示有多數索條狀，斑片狀增生陰影。乳腺導管造影也是一種常用的檢查方法。乳腺囊腫穿刺造影也是X線檢查方法之一[12]。

5.2近紅外線透光檢查，操作簡便、直觀，而且對人體無害。診斷率較高。

5.3B超檢查簡便、無創，能準確測定腫塊大小，對鑒別乳房腫塊的性質有一定的幫助。

5.4細針穿刺細胞學檢查，可直接明確腫塊的病理性質，對于乳腺囊性增生病，若能發現大汗腺樣細胞，則有助于該病的診斷[13，14]。

5.5用胸膜活檢針鉤取組織小粒涂片，細胞標本獲取成功率高達98%，而且簡單、方便、安全，定位較正確[13，14]。

5.6活檢可直接明確診斷，并作出組織學分類。

5.7計算機體層掃描（CT），已開始應用于乳房疾病的檢查，影像清晰，其表現與X線照片所見相似。

5.8核磁共振在乳腺疾病中的應用對于區別囊性或實質性腫塊有較大價值[15]。

6治療

6.1一般治療

6.1.1癥狀輕微的乳腺增生癥可不必治療，部分患者在數月至1~2年間可自行緩解。有的到絕經期逐漸消失。

6.1.2精神治療，應向患者說明疾病的良性性質和不治而愈的特點，以緩解緊張恐懼情緒。情緒緊張者可用安定鎮靜藥物。

6.1.3乳罩托起，日夜用有較好的止痛作用。

6.1.4減少飲食脂肪的攝入。因乳痛與類脂代謝有關。

6.1.5按摩上胸部脊柱區，可緩解脹痛。

6.2中藥治療疏肝解郁，理氣活血，活血化瘀，軟堅散結，清熱解毒，可減輕疼痛。常用中藥有小金丹、烏雞白鳳丸、逍遙丸、乳痛合劑、乳結康，乳核散結片、乳癖消、平消膠囊等[16]。

6.3碘劑治療碘劑可減輕疼痛，改善癥狀。因小劑量碘劑可刺激垂體前葉，產生黃體生成激素，促使卵巢濾泡囊腫黃體素化，從而雌激素水平降低，并恢復卵巢的正常功能。常用5%~10%碘化鉀或蘆格氏液。

6.4調解激素水平的治療女性乳腺是性激素的重要靶器官，從青春期到更年絕經期的幾十年一直受到以卵巢為主的影響，呈周期變化，當雌激素水平過高或黃體酮相對不足時，形成增生。激素療法不能常規應用，只能用于癥狀嚴重者，中藥治療效果不佳的病例，并隨時觀察付作用[17]。

6.4.1溴隱亭多巴胺受體的長效激活劑，通過作用在垂體催乳細胞多巴胺受體，釋放多巴胺來直接抑制催乳細胞合成和釋放泌乳素，70%~90%可改善臨床癥狀。5mg/d共3~6個月。

6.4.2丹那唑合成雌激素，作用丘腦下部，垂體和卵巢，抑制卵巢功能，降低血清催乳素水平。200mg/d，服用2~6個月。

6.4.3三苯氧胺 合成的雌激素受體拮抗劑，與雌激素競爭受體，降低血清催乳素水平。89%患者緩解癥狀。10~20mg/d，持續3個月[18]。

6.4.4夜櫻草油：是前列腺受體，用藥后可致某些前列腺素增加并降低催乳素活性。3g/d。

6.4.5甲狀腺素 本病與甲狀腺功能失調有關，用此藥對調整激素平衡有一定作用。

6.4.6黃體酮5~10mg/d口服，在月經末期5~10d服用，服用9~12個月。

6.4.7丙基睪丸酮，25mg/d，于月經前10d中肌肉注射3~4d，或口服孕酮7~8d，10mg/d。

6.5其他藥物消炎痛有緩解部分病癥，維生素B6、A、E等可有一定療效，有補充激素治療不足。

7手術指征

7.1重度增生伴有多數纖維腺形成，乳頭溢液及影像檢查疑惡變。

7.2局部體征與惡性腫瘤不能鑒別而需活組織檢查。

7.3屬于乳癌高危人群，如未婚未育、有家族乳癌史者。

7.4長期藥療無效，年齡在45歲以上，出現在乳腺外上象限，思想負擔沉重者。

7.5術式有腫塊部區段切除或病變廣泛者做皮下全乳腺切除，切除標本常規病理檢查。

7.6乳腺增生主要是生理過程，有腫塊、乳頭溢液改變絕大多數也是良性病變，草率行全乳腺或乳房切除是不妥的，不能因恐癌心理而擴大手術范圍[19]。

7.7乳房囊性增生病本身雖屬良性病變，但由于其臨床表現易與乳癌相混淆，且可通過不典型增生發生癌變。因此乳房腫塊在6個月以上，年齡超過40歲者，特別是具有高危因素患者（家族史、對側乳癌），即使針吸細胞學檢查未找到癌細胞，亦應作冰凍切片或局部切除做病理檢查[20]。

7.8由于乳腺增生癥有癌變的可能，須每3-6個月隨訪，復查患者。

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編輯/許言