防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

摘要：目的探討防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti rotation，PFNA)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)效果。方法使用PFNA治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折30 例，并調(diào)查術(shù)后患者的恢復(fù)效果及出現(xiàn)的臨床排斥反應(yīng)。結(jié)果26例隨訪3～6個月，以Sanders作為評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果為6例差，17例良好，3例優(yōu)秀。未出現(xiàn)手術(shù)后引發(fā)嚴(yán)重其他病癥或股骨頭壞死的患者。結(jié)論經(jīng)臨床試驗研究，PFNA不僅安全，可以簡易操作，且對患者風(fēng)險性低，術(shù)后不良反應(yīng)少，恢復(fù)較快，因此能夠有效的治療由高齡股骨轉(zhuǎn)子導(dǎo)致的骨折，在臨床上被廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：防旋型股骨近端髓內(nèi)釘;內(nèi)固定;高齡;股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1臨床資料

1.1一般資料本組30 例，均為閉合性骨折。男17 例，女13 例；年齡65～87歲，平均78 歲。左側(cè)12 例，右側(cè)18例；致傷原因均為自行跌傷，入院當(dāng)天采用脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，對位良好。骨折按照AO分型，A1型3例，A2型22 例，A3型5 例；按Evans分型，Ⅰa型3 例，Ⅰb型9 例，Ⅰc型13例，Ⅰd型2 例，Ⅱ型3 例。術(shù)前全面體檢，合并基礎(chǔ)疾病需藥物治療，包括：高血壓病23 例，冠心病9例，糖尿病12 例，腦梗塞2 例，慢性支氣管炎3例，電解質(zhì)紊亂6例。擇期手術(shù)時間為傷后2～18d，平均3.86d。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備及合并癥處理股骨轉(zhuǎn)子間骨折常合并較多內(nèi)科疾患，手術(shù)耐受性較差，入院后全面檢查患者各項功能，同時積極請相關(guān)專科包括麻醉科會診，對高血壓患者使用藥物降血壓，并進(jìn)行心彩超、24h動態(tài)心動圖的檢查。為了使糖尿病患者的血糖濃度不高于9mmol/L，使用降血糖藥物降低患者血糖濃度。為了確保手術(shù)實施的準(zhǔn)確性及安全性，維持患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境平衡，還要對患者進(jìn)行全面的診斷及治療。

1.3方法本組采用創(chuàng)生企業(yè)生產(chǎn)的器材PFNA。病例在術(shù)前先進(jìn)行麻醉，可以采用聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉或者全麻，患者在特定的牽引床上平躺，為使X線機(jī)器透視更清楚迅速，健康的肢體部分與需手術(shù)的肢體要相隔一定距離，在X線光機(jī)下進(jìn)行骨質(zhì)閉合復(fù)位。復(fù)位時患側(cè)部和軀干需要有10°～15°的位置，最后固定。對床單進(jìn)行消毒，在大轉(zhuǎn)子頂部5~10cm處切一小口，在臀中肌部位切開并使大轉(zhuǎn)子的頂端顯露出來。插入導(dǎo)針，在X片上在大轉(zhuǎn)子的頂部或稍外部植入導(dǎo)針，正符合主釘外偏角6°的設(shè)計。用空心鉆打開股骨皮質(zhì)，插入主釘，對于髓腔較窄的患者，可以先擴(kuò)髓后植入主釘，還可以選擇小號的PFNA。將主釘植入股骨近端，通過瞄準(zhǔn)臂的指導(dǎo)植入導(dǎo)針，若導(dǎo)針都在股骨頸的軸線上面，C臂機(jī)在檢查時顯示正側(cè)位同時還要測量螺旋刀長度。股骨皮質(zhì)打開后，解鎖螺旋刀，連接插入器，將螺旋刀植入股骨頭內(nèi)，并鎖定螺旋刀。使螺旋刀頂點與股骨頭軟骨下骨相隔0.5～1.0 cm。通過瞄準(zhǔn)器或透視下直接安放遠(yuǎn)端鎖釘，采用靜態(tài)還是動態(tài)鎖定依據(jù)患者的情況而定。

1.4術(shù)后處理患者在手術(shù)的24h后要活動踝關(guān)節(jié)和股四頭肌，避免關(guān)節(jié)和肌肉的僵硬。48h~72h后可以在CPM的輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)伸屈恢復(fù)。1w后若患者的骨折情況恢復(fù)良好，并能夠承受一定的抗壓力，可以協(xié)助患者使用拐杖進(jìn)行簡單的行走。之后患者要定期返院復(fù)查關(guān)節(jié)愈合效果，每月對其X光片進(jìn)行檢查，直至骨折痊愈后患者才能夠考慮自主行走。

2結(jié)果

本組患者切口均一期愈合，無感染及下肢靜脈血栓形成。術(shù)后患髖部位可以正常活動，患者在骨折痊愈的8個月后拆除植入體內(nèi)的固定裝置，恢復(fù)情況較好。1例患者術(shù)后恢復(fù)位置較正常人稍低，2例患者位置稍高，但是都沒有在皮質(zhì)以內(nèi)。能夠抗壓行走的時間最早為14d，最晚12w，經(jīng)1～2年隨訪，所有患者已經(jīng)痊愈，12例患者已將體內(nèi)的固定裝置取出，手術(shù)的部位恢復(fù)情況較好，能夠正常活動。未出現(xiàn)術(shù)后骨折不痊愈的患者，插入的鋼釘未被折斷，也未伴有其他并發(fā)癥。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多為老年人。保守治療需長期臥床，易導(dǎo)致肺部、泌尿道感染及褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命，同時容易造成骨折移位，導(dǎo)致骨折后無法正常愈合而偏位的幾率較大。患者進(jìn)行手術(shù)治療能夠使患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折盡快愈合，有效防止患者因持久病臥在床引發(fā)的一系列病癥。

相比PFNA髓內(nèi)固定裝置， DHS只適用在穩(wěn)定骨折，AO分型中的A1型骨折是DHS的最佳適應(yīng)癥，對于粉碎骨折和逆轉(zhuǎn)子間骨折，DHS發(fā)生斷釘和切割的幾率大，使用DHS內(nèi)固定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，充分分析影像學(xué)資料，避免手術(shù)失敗。手術(shù)暴露較大，釘板系統(tǒng)本身需要充分暴露骨折部位，必然增加出血及感染的風(fēng)險。手術(shù)時間相對較長，對于高齡，身體條件差的患者是一種考驗。釘板系統(tǒng)的偏心性固定，必然帶來骨折部位的剪切力，股骨頭傳遞來的壓力的力臂較髓內(nèi)固定系統(tǒng)長。與髓內(nèi)系統(tǒng)固定裝置相比，穩(wěn)定性差，固定不堅固，容易發(fā)生斷釘，斷板及切出股骨頭的風(fēng)險。術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率較高。所以目前對于老年骨質(zhì)疏松患者，DHS鋼板固定方法，已逐漸被PFNA髓內(nèi)固定方法所取代，適應(yīng)范圍越來越窄，臨床上也越來越少使用。

PFNA是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折牢固的髓內(nèi)固定方式，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者。具有手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，固定牢靠，抗旋轉(zhuǎn)確實，能早期下床活動，骨折的并發(fā)癥少等特點，是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想選擇。

PFNA是新改進(jìn)的PFN 系統(tǒng)，它不僅具有PFN的全部特性，在其基礎(chǔ)上又增加了新的創(chuàng)新技術(shù)，操縱更加簡易方便，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。①相對于PFN，PFNA不再使用傳統(tǒng)的2枚螺釘固定法，而是采用新型的螺旋刀鎖定法，螺旋刀在未鎖定的狀態(tài)下旋轉(zhuǎn)植入骨質(zhì)，起到增加骨質(zhì)的抗壓的作用。螺旋刀的長度(4．5～9 mm)及橫截面積均有了改進(jìn)，更加適應(yīng)患者病變的骨質(zhì)，使損傷的骨質(zhì)有更強(qiáng)的抗壓能力及穩(wěn)定性。②對于股骨頸較細(xì)的患者，只需要1個螺旋刀就能對患者進(jìn)行手術(shù)，降低了手術(shù)的風(fēng)險性。③PFNA對主釘進(jìn)行了改良：?訩主釘以空心設(shè)計代替了實心設(shè)計，將主針植入體內(nèi)只需要切一小口就能完成，進(jìn)而能順利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)。PFN主釘是實心設(shè)計，植入體內(nèi)需要很高的精確度，如出現(xiàn)偏差，則引起主釘偏離植入處，骨折移位。致使插入困難，可導(dǎo)致手術(shù)時間延長，創(chuàng)傷加重。因此，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。?訪PFN只有一個遠(yuǎn)端鎖定孔，鎖定時有動態(tài)和靜態(tài)兩種。在臨床上，為避免垂直植入鎖定釘而使近端鎖定受到損害，鎖定釘必須斜式植入。只有高位轉(zhuǎn)子下骨折的患者，才能夠采用垂直植入法。?訫在設(shè)計主釘時要采用具有長尖端和凹槽設(shè)計的主釘，在植入時更加方便并使應(yīng)力分散，降低了主釘損壞的幾率。

對伴同側(cè)股骨頸骨折者應(yīng)慎重選用PFNA，因為如果螺旋刀片植入位置不當(dāng)會導(dǎo)致頸骨、股骨拆離，骨折部位更難愈合，進(jìn)而使股骨頭壞死的機(jī)率增大，對于頸部及頭部部位骨折的患者來說手術(shù)風(fēng)險更大。PFNA的設(shè)計針對于于骨質(zhì)疏松的老年人，但是不適用于粉碎性骨折的高齡患者，術(shù)后的風(fēng)險性較大，骨質(zhì)有可能未愈合或穩(wěn)定性較差。因此，對于這部分患者，臨床上一般采用保守治療法或安裝人工關(guān)節(jié)。所以，在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)骨質(zhì)疏松患者中，必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，做好術(shù)前評估，才能把PFNA髓內(nèi)固定裝置療效發(fā)揮至最佳。

參考文獻(xiàn):

[1]Boyd HB，Griffin LL.Classification and treatment of trochanteric fractures［J］.Arch Surg，1961，112:660-663.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:58.

[3]Mellano D，Grosso E，TarelloM，et al.Hip fractures:our experience in surgical treatment[J].Minerva Ortop Traumatol，2006，57(4):361-365.

編輯/申磊