32例骨肉瘤患者新輔助化療結合保肢手術的臨床療效分析

摘要：目的評估新輔助化療結合保肢手術對骨肉瘤的臨床療效。方法選取2007年3月~2013年3月行新輔助化療結合保肢手術的骨肉瘤患者32例。確診后行術前化療2～3次，化療結束3w后行手術治療，術后化療療程為4～6次，離院后定期隨訪，并對肢體功能恢復情況進行評定。結果新輔助化療有效率為78.1%。術后患者2年無瘤生存率為75.0%，3年無瘤生存率為59.4%，5年無瘤生存率為53.1%。術后肢體功能評定優良率為65.6％。結論新輔助化療安全、有效，新輔助化療結合保肢手術是治療骨肉瘤的有效治療方法，值得臨床進一步研究及應用。

關鍵詞：骨肉瘤；新輔助化療；保肢術；治療結果

骨肉瘤是最常見的骨科惡性腫瘤，占原發性骨腫瘤的20％左右。其惡性程度高，以往傳統的治療模式效果不佳，5年生存率僅有20%左右。自20世紀70年代新輔助化療應用于骨肉瘤以來，越來越多的骨肉瘤患者得以保留肢體，延長生命。骨肉瘤患者的5年生存率已達到50%~80%，2/3骨肉瘤患者的肢體得以保留。目前新輔助化療模式已逐漸被接受，在臨床上得到了廣泛應用。現回顧性分析自2007年3月~2013年3月于我院行新輔助化療結合保肢手術治療的32例肢體骨肉瘤患者的臨床病歷資料，評價新輔助化療結合保肢手術在肢體骨肉瘤治療中的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2007年3月~2013年3月于山西醫科大學第二醫院骨科行新輔助化療+保肢手術的肢體骨肉瘤患者32例。病歷納入標準：①經病理組織學檢查證實為骨肉瘤。②行新輔助化療，化療前無化療禁忌癥。③臨床病歷資料完整。其中男19例，女13例，年齡12～29歲，平均年齡(19±5.0)歲。發病部位：股骨下段18例，脛骨上段10例，肱骨上端2例，腓骨上段2例。病理分期依據 Enneking分期：Ⅱb期24例，Ⅱa期8例。組織學分型：骨母細胞型21例，軟骨母細胞型8例，纖維母細胞型2例，小圓細胞型1例。

1.2方法

1.2.1化療方案入院后行腫瘤組織病理活檢術，術后病理組織學確診為骨肉瘤，之后行新輔助化療，化療方案：AP方案（多柔比星+順鉑）：多柔比星，80mg/m2*4d，持續泵入，順鉑，120mg/m2*4d，Qd，共4d，化療次數為2～3次，經靜脈全身化療。化療過程中嚴密監測化療毒副反應，化療后定期復查血常規、血生化、肝腎功等檢查。

1.2.2化療療效評價

1.2.2.1腫瘤體積的變化化療后通過X線片、CT、MRI、SPET/CT等影像學檢查測量腫瘤病灶大小，療效評價參照NCI實體瘤療效評價標準（RECIST）：完全緩解（CR）：病灶消失；部分緩解（PR）：病灶最大直徑減少≥30％，淋巴結或遠處轉移灶消失；病變進展（PD）：病灶直徑增加＞20%或出現新病灶；穩定（SD）：病灶直徑縮小但未達PR或增加但未達PD。CR+PR為有效。

1.2.2.2觀察患者化療前后自覺疼痛程度的變化及血堿性磷酸酶水平的變化。

1.2.3保肢手術化療結束3w后行保肢手術治療。具體手術方法：根據Enneking分期，嚴格遵循囊外徹底切除（包括實體包膜，反應區及周圍的正常組織），其中所切瘤端至少包括正常骨組織5cm以上的原則，對32例患者行骨肉瘤廣泛或根治性切除術，并對瘤體邊界取病理送檢，以利于術后化療及療效觀察。保肢重建術采用離體滅活再植和假體置換，離體滅活再植使用60Co照射法，滅活后使用髓針或鋼板固定，缺損部位以骨水泥或植骨填充，而假體置換者則使用骨水泥填充固定術前定制的人工腫瘤假體。32例骨肉瘤患者中，廣泛切除后行滅活再植術14例，人工關節置換術16例，單純行瘤體切除術2例。術后均行4～6個療程的化療。

1.3術后隨訪術后1年內，每1個月隨訪1次，術后1～2年內，每 2個月隨訪1次，術后2～3年，每3個月隨訪1次。術后3年后，每6個月隨訪1次。記錄患者恢復、復發、轉移、死亡情況。

1.4肢體功能評價標準對手術部位的關節活動范圍，有無疼痛、穩定性及有無畸形、相應部位的肌力、患者的生活能力及對手術效果的主觀評價等6項陰素進行綜合評價。評分等級分為：優（E）：6項中5項為優，其余一項為良、中或差；良（G）：5項為良或更高，其余一項為可或差；可（F）：5項為可或更高，其余一項為差；差（P）：兩項或兩項以上必須為差。

1.5統計學方法采用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析。定量資料采用x±s表示。采用Kaplan-Meier法進行患者術后生存分析。

2結果

2.1新輔助化療的療效分析參照NCI實體瘤療效評價標準，32例行新輔助化療的患者中， CR 0例，PR 25例，SD 6例，PD 1例，化療有效率為78.1%。所有的患者化療后疼痛均較化療前明顯緩解，患者化療后的疼痛改善情況依據疼痛視覺模擬評分（VAS）進行分析，患者化療后的血堿性磷酸酶水平較化療前明顯減低，見表1。

2.2新輔助化療的不良反應分析化療相關毒副反應主要發生在新輔助化療期間及化療后1w內，消化道反應最常見，表現為惡心、嘔吐、食欲不振等，16例。其次是骨髓抑制，表現為血液系統的異常，其中白細胞降低10例。肝腎功能損害2例。有反應者給予對癥治療后均能正常完成化療療程，化療后2w復查血常規、血生化、肝腎功均未見明顯異常。

2.3隨訪結果32例行新輔助化療的患者中，隨訪時間為9~60個月，中位隨訪時間為35個月。32例患者，2年無瘤生存率75%（24/32），3年無瘤生存率為59.4%（19/32），5年無瘤生存率53.1%（17/32）。以隨訪時間（月）為橫坐標，患者的生存率為縱坐標，利用SPSS軟件行Kaplan-Meier生存分析，繪制生存曲線，見圖1。

圖1 骨肉瘤患者術后生存曲線圖

2.4 肢體功能評價參照Enneking肢體功能評定標準，32例行新輔助化療的患者中評分結果為優11例，良10例，可5例，差6例，優良率為65.6％。

3討論

3.1新輔助化療的概念新輔助化療不單單是指\"術前化療+手術+術后化療\"，更重視術前化療，術前至少應進行2個療程以上的化療，通過術前化療療效以指導術后化療及外科治療方案的制定。新輔助化療的意義在于：①術前化療能較為及時的殺滅微小轉移瘤病灶，縮小腫瘤周圍的反應帶，為保留肢體行局部切除創造條件；②可進一步抑制原發病灶的生長，使瘤體與周圍組織分界清晰，減少術中骨肉瘤細胞的播散、接種的機會，便于手術的操作；③根據瘤體的化療反應，可進一步判斷瘤體對化療方案的敏感性，術后可對化療效果制定較佳的化療方案；④化療給保肢手術提供了較多的時間，制定更為適合的假體；⑤術后繼續化療，能進一步抑制骨肉瘤的局部復發及轉移；

3.2骨肉瘤患者新輔助化療的療效分析骨肉瘤是骨科常見的原發性惡性腫瘤，其發病率僅次于漿細胞骨髓瘤居于第二位，惡性程度高，轉移較早，病死率較高[1]。隨著新輔助化療的開展，已使骨肉瘤患者5年生存率由以前的15％提高到60％～80％，亦使保肢成為可能，有效的術前化療能使腫瘤周圍的炎癥反應及腫瘤的新生血管消失，進而瘤體縮小，從而為保肢術提供了良好的切除邊緣，使大多數患者得以保存肢體，減低了致殘率，提高了生活質量。朱等[2]通過對22例行新輔助化療的原發性骨腫瘤患者進行分析，化療有效率為86.4%。本研究中，行新輔助化療的32例骨肉瘤患者，25例化療有效，化療有效率達78.1%，與文獻報道相近。本研究中，32例患者行術前化療后，疼痛均得到明顯緩解，提高了患者的生存質量。堿性磷酸酶作為骨肉瘤重要的血清學指標，其含量測定能間接的反映骨肉瘤的化療效果、預后評價，有重要的臨床意義。本研究中，術前化療前后比較，患者的堿性磷酸酶水平明顯下降，進一步肯定了骨肉瘤患者術前化療的療效。本研究中，化療的不良反應輕微，最常見的為消化道反應和骨髓抑制反應，經積極治療后不良反應均消失。本研究提示，新輔助化療安全、有效，為骨肉瘤患者進一步行保肢手術創造了機會。

3.3骨肉瘤患者新輔助化療結合保肢手術的長期預后肺是骨肉瘤轉移的最常見受累靶器官。新輔助化療應用于臨床之前，約85%的骨肉瘤患者最終因發生肺轉移而死亡[3]。大劑量化療可消滅肺內微小轉移灶，生存率得到了大大提高。本研究中，2年無瘤生存率為75.0%，3年無瘤生存率為59.4%，5年無瘤生存率為53.1%。羅等[4]對45例行新輔助化療的骨肉瘤患者進行回顧性分析，3年生存率高達84.44%。本研究還顯示，術后患者的肢體功能恢復良好，生活質量得以提高。可見，骨肉瘤新輔助化療結合保肢治療的開展可以使患者獲得較高的長期生存率，提高了患者的生存質量。骨肉瘤已不再是不治之癥。

綜上所述，本研究初步提示新輔助化療在骨肉瘤的治療中，近期療效顯著，化療不良反應輕微，新輔助化療安全、有效，且能提高患者的長期生存率，改善預后。新輔助化療結合保肢手術是治療骨肉瘤的有效治療方法，值得臨床進一步研究及應用。

參考文獻:

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社，2012:1711.

[2]朱皓東，吳智鋼，王臻，等.含洛鉑方案的新輔助化療在骨肉瘤及尤因肉瘤中的療效觀察[J].中國骨與關節外科，2013，6(3):226-229.

[3]趙暉，孫元玨，王建軍，等.以大劑量異環磷酰胺為主的晚期骨肉瘤聯合治療方案[J].腫瘤， 2008，2(6):524-527.

[4]羅志勇，向陽，王貴龍，等.肢體骨肉瘤新輔助化療的臨床研究[J].四川醫學， 2006，27(8):833-835.編輯/申磊