腹腔鏡手術聯合孕三烯酮治療卵巢巧克力囊腫的臨床應用價值

摘要：目的分析總結腹腔鏡手術聯合孕三烯酮治療卵巢巧克力囊腫（OEC）的臨床價值。方法回顧分析90例OEC患者的臨床資料，按照治療方式的區別分為觀察組45例與對照組45例，對照組患者僅接受腹腔鏡治療，觀察組患者在此基礎上給予孕三烯酮聯合治療，對比兩組患者的臨床療效。結果觀察組患者的治療總有效率為95.6%，明顯高于對照組的73.3%，差異顯著（P<0.05），觀察組患者術后復發1例（2.22%），對照組患者術后復發8例（17.8%），組間對比差異明顯（P<0.05）。結論腹腔鏡手術聯合孕三烯酮治療卵巢巧克力囊腫的臨床效果明顯優于單純手術治療，術后復發率低，患者預后好，值得推廣。

關鍵詞：腹腔鏡；孕三烯酮；卵巢；巧克力囊腫

卵巢巧克力囊腫（OEC）又稱為卵巢子宮內膜異位囊腫，簡稱OEC，是一種常見的婦科疾病，臨床主要表現為不育，非經期腹痛，痛經，盆腔包塊等。近年來其發病率一直居高不下，單純藥物治療的臨床效果并不理想，臨床主要采取腹腔鏡手術治療，而囊腫剔除術又是其中最常用的治療手段。然而OEC術后5年內的復發率依舊超過40%[1]，因此如何降低復發率、提高治療效果是當前臨床治療的關鍵。2012年3月~2013年6月，我院利用腹腔鏡手術聯合孕三烯酮聯合治療OEC患者45例，并與同期僅接受手術治療的45例患者對照，臨床效果理想，現將結果整理如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組90例患者中，已婚84例，未婚6例，年齡24~40歲，平均年齡為（31.7±4.3）歲。其中27例患者伴隨月經異常，19例患者伴隨不孕癥。所有患者經彩超檢查、盆腔檢查及腹腔鏡檢查等確診，就診時均出現程度各異的痛經，原因不詳的性交痛及盆腔炎癥。囊腫大小為4.8~9.7cm，平均（6.3 0.9）cm。兩組患者的年齡、病程、伴隨癥狀等一般資料相比，差異不明顯（P>0.05）。

1.2方法給予患者氣管插管全麻，患者臀部適當抬高，頭部放低，進行常規操作，到達腹腔后在切口處實施腹腔穿刺，利用CO2營造氣腹，壓力為12mmHg，將病變卵巢充分暴露，先從卵巢中分離囊腫，避開卵巢周邊血管區后往囊腫穿刺，將巧克力樣液體抽出以縮小瘤體，便于接下來的操作。按照患者的年齡、病變嚴重程度及生育要求等選擇手術方式。

1.2.1囊腫剝除術用單極電凝鉤在囊腫表面做一小孔，經由此孔將卵巢皮質挑起后用電凝切開，分離鉗到達間隙后緩慢分離囊腫壁與卵巢皮質，將囊腫完整的剝離。適當修剪剩余的卵巢皮質，滲血部位給予電凝止血，皮質不需縫合。剝離的囊腫置于無菌手套內，把手套提到穿刺孔后在其內部將囊壁刺破，吸出囊液，將囊壁剪碎取出，對取出的囊壁與囊腫容物進行病理檢查。

1.2.2附件切除術用雙極電凝法將輸卵管峽部，卵巢韌帶，骨盆漏斗韌帶依次切除，隨后把整個附件切除。所有標本均用穿刺套管袋從穿刺孔取出，電凝止血創面，卵巢可不縫合，對取出的囊壁與囊腫容物進行病理檢查。

手術過程中察看盆腔情況，分離腔內粘連處，是盆腔解剖結構恢復正常。觀察組患者在手術治療的基礎上再口服孕三烯酮治療，2次/w，2.5mg/次，持續用藥3~6個月，服藥期間監測患者肝功能。對照組患者僅接受單純手術治療，不給予任何藥物治療，同時隨訪兩組患者，對比兩組患者的治療效果及復發情況。

1.3療效判定術后對兩組患者進行9~24個月的隨訪，觀察指標為：月經紊亂、痛經、性交痛及不規則腹痛。按照觀察指標的改善情況分為：①顯效：四項癥狀明顯改善或全部消失；②有效：有2~3項癥狀改善或僅1~2項癥狀消失；③無效：所有癥狀均沒有明顯改善；④復發：再次發生上述癥狀，B超檢查顯示盆腔包塊。

1.4統計學方法使用SPSS19.0統計學軟件進行分析處理，計數資料%表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2結果

對照組13例月經異常患者在術后1個月均恢復正常，性交痛消失，痛經癥狀明顯改善，4例患者術后6個月不規律痛經，但癥狀較治療前顯著減輕，8例患者術后復發盆腔包塊，復發率高達17.8%。

觀察組患者在術后1w服用孕三烯酮，隨后出現閉經，無陰道出血，無痛經，性交疼痛消失。在停藥2~3個月后月經恢復正常，無性交痛及痛經，1例患者停藥后發生陰道不規則出血，增加用藥量后癥狀消失。觀察組患者的治療總有效率為95.6%，明顯高于對照組的73.3%，差異顯著（P<0.05），見表1。本組1例患者復發盆腔包塊，復發率2.22%，顯著小于對照組（χ2=9.23，P=0.0069）。

3討論

子宮內膜異位癥是育齡期女性常見疾病，該病在病理上雖然表現為良性形態學，但其侵蝕、種植及遠處轉移能力與惡性腫瘤相當，具有一定危險性。有研究稱，該病最容易侵襲卵巢，異位內膜隨著人體激素變化會導致周期性出血，隨著病情的遷延進而導致病變部位周邊組織產生囊腫、增生或粘連，增加治療難度[2]。卵巢巧克力囊腫是子宮內膜異位癥的一種最常見類型，占比高達80%，其致病機制目前尚未明晰。從致病過程角度來看，卵巢巧克力囊腫是由于子宮內膜異位發生于卵巢部位，隨著月經周期內的出血會導致卵巢增大，形成包含陳舊周期積血的褐色粘稠狀囊腫，形似巧克力，故稱卵巢巧克力囊腫。月經周期越長，囊腫越大，部分囊腫會在經期內或經期后破裂，但一般情況下不易產生惡變[3]。該病的臨床表現以月經失調、下腹持續疼痛、不孕癥、痛經為主，嚴重影響患者身體健康和生活質量。

腹腔鏡手術在臨床治療卵巢巧克力囊腫上具有診斷和治療雙重價值，從診斷角度上說，一般術前診斷主要依據超聲結果、體征、病史等綜合判定，但該種診斷方法在診斷卵巢巧克力囊腫上不具有特異性，容易與卵巢囊腫、卵巢良性畸胎瘤等其他卵巢腫瘤項混淆，診斷準確性不高。腹腔鏡輔助下對盆腔進行窺視，能夠直接觀察到腫瘤的位置、大小、性狀等情況，在可疑部位進行多點活檢并吸收腹液進行細胞學檢查可確定診斷并能找出病因，便于進行針對性的手術治療，因此說，腹腔鏡術是診斷卵巢巧克力囊腫的最高效的診斷方法。從治療角度上說，腹腔鏡手術具有微創性，術后粘連少，復發率低的優點，腹腔鏡直視下能夠完整的剝除囊壁，該術還能根據病灶范圍、病情程度及患者意愿來保存卵巢的生育功能，是當前治療下卵巢巧克力的主要方法。但腹腔鏡術也具有局限性，它能有效緩解患者近期病狀，短期療效顯著，但該術只能消除肉眼觀察到的病灶，對隱藏比較深的病灶或殘留的病灶則不能徹底清除，因此單純腹腔鏡治療仍具有復發風險[4]。

子宮內膜異位癥具有侵襲性，受術式、遺傳、體內激素刺激等因素影響，復發率比較高。腹腔鏡下分離囊腫過程中，囊腫容易破裂流出巧克力樣的液體，因此達不到徹底清除病灶的效果，術后復發率高。為降低術后復發率，腹腔鏡術后應輔助以藥物治療。卵巢巧克力囊腫屬于激素依賴性疾病，因此藥物治療以抗激素為主，米非司酮、孕三烯酮、Rn-RH都是常用藥物。孕三烯酮是中等強度孕激素，具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性，它能有效降低患者體內雌激素水平，有效抑制異位內膜的增生和分化，快速促進異位內膜的萎縮和吸收[5]。孕三烯酮的半衰期比較長，其在血漿內的半衰期約28h，因此服藥2次/w即可達到治療效果。該藥售價適中，與米非司酮等其他藥物相比，治療上具有服藥簡單、治療經濟的優點，臨床應用比較普遍。該藥的副作用也比較少，只有少數人會出現痤瘡、腿腫、乏力、頭暈等癥狀，但一般情況下癥狀會自行消失，因此用藥上具有安全性[6]。但值得注意的是，受孕三烯酮藥理的影響，哺乳期、孕婦、嚴重肝、心、腎功能不全者禁服此藥。

臨床治療結果表明，單純腹腔鏡手術或單純藥物治療卵巢巧克力囊腫均具有局限性，腹腔術不能徹底根除病灶，藥物治療對大的病灶往往無效，但兩種治療方式具有互補性，因此進行腹腔鏡+孕三烯酮聯合療法，效果更佳。從本文組別間對比研究結果來看，手術+藥物聯合療法的觀察組治療顯效率75.6%、總有效率95.6%分別明顯高于單純腹腔鏡術治療的觀察組的44.4%、73.3%（P<0.05），術后復發率2.22%顯著低于對照組的17.8%（P<0.01），充分證明腹腔鏡手術聯合孕三烯酮治療卵巢巧克力囊腫的臨床效果更加顯著，復發率低，是高效的治療方法，值得臨床重視和推廣。

參考文獻：

[1]冷金花，郎景和.腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥的臨床分析[J].實用婦科雜志，2012，22（10）：194-195.

[2]王文清，貢志斌.腹腔鏡手術治療卵巢子宮內膜異位癥囊腫臨床觀察[J].實用醫院臨床雜志，2012，15（7）：122-123.

[3]余慧.子宮內膜異位癥腹腔鏡手術聯合不同藥物治療的療效分析[J].當代醫學，2011，5（12）：225-226.

[4]周留林，陳友國.80例卵巢巧克力囊腫腹腔鏡手術治療的臨床價值分析[J].蘇州大學學報（醫學版），2012，15（7）：125-126.

[5]張立宏，馬玉娟.腹腔鏡術后藥物預防卵巢巧克力囊腫復發探討[J].同濟大學學報（醫學版），2012，14（05）：277-278.

[6]吳迪，韓麗衍，劉丹.腹腔鏡手術聯合孕三烯酮治療卵巢巧克力囊腫 34 例臨床分析[J].中國健康月刊，2011，10(11)：163.

編輯/申磊