腹腔鏡直腸全系膜切除在中低位直腸癌中的應用價值

摘要：目的探討腹腔鏡直腸全系膜切除治療中低位直腸癌的安全性與可行性。方法對30例中低位直腸癌患者在腹腔鏡下行直腸全系膜切除手術的臨床資料進行回顧性分析。 結果29例成功進行了腹腔鏡手術。保肛率93.1%（27/29），局部復發率3.4%（1/29）。未出現嚴重并發癥發生。 結論中低位直腸癌在腹腔鏡下行直腸全系膜切除手術安全有效。

關鍵詞：直腸癌；中低位；腹腔鏡；直腸全系膜切除

直腸癌在消化道惡性腫瘤中發病率居第二位，低位直腸癌又占直腸癌的75%[1]。隨著患者對術后生活質量要求的提高，保肛問題已成為臨床治療考慮的重點。近20年來直腸全系膜切除術（total mesorectal excision.TME）在臨床上的成功應用，使低位直腸癌的保肛率明顯提高，局部復發率下降[2]。盡管腹腔鏡手術治療直腸癌仍有爭議，但研究及臨床實踐證明其治療是安全、可行的[3]。我們在2005年1月~2007年1月在腹腔鏡TME治療中低位直腸癌30例患者，取得較好療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料本組共30例（男性11例，女性19例），年齡20~70歲，平均(45.8±10.1)歲。術前均經電子結腸鏡檢查及病理證實為直腸癌。Dukes分期：A型10例，B型17例，C型3例。患者術前病檢均報告為直腸癌，病理類型中直腸高分化腺癌19例，中分化腺癌11例；全組術前胸片、B超、CT等檢查未發現遠處轉移，4例既往有腹部手術史。腫瘤距肛緣1.5-10（5.32±2.45）cm。其中腫瘤距肛緣7cm以下18例，腫瘤距肛緣7~10cm者12例。

1.2方法遵循TME原則，并盡可能保留肛門括約肌功能。采用氣管插管麻醉，取截石位，CO2氣腹壓力1215mmHg腹腔鏡采用300鏡，常規用10mm超聲刀，備線性切割吻合器及圓形吻合器。常規采用臍部、左右麥氏點及右側腹4個戳孔，必要時加左側腹戳孔。手術步驟：①腹腔鏡Dixon手術：用超聲刀分離乙狀結腸、直腸系膜，解剖暴露腸系膜下動、靜脈，清掃腸系膜下靜脈根部淋巴結，并在其根部用鈦夾或線性切割吻合器斷離腸系膜下動靜脈，注意保護兩側輸尿管。在骶骨岬水平用超聲刀向下分離出骶前間隙。沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙銳性分離，過尾骨尖達肛門。打開腹膜反折，在腹膜反折水平下沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離，將直腸前壁與精囊腺分離（女性在直腸陰道間隙進行分離）。沿直腸系膜側壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離，切斷兩側直腸側韌帶直達肛提肌平面。完整暴露和切除遠端直腸系膜，直腸遠端欲切部位應見縱肌層“裸化”，對低位較大癌腫宜采用肛內指引法“腸管裸化”，在腫瘤下緣25cm處用Endo-GIA切斷腸管。左下腹作一4~5cm長切口，用塑料套保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸拉出腹腔外，于腫瘤上緣10~15cm處切除腸管，移去標本。將圓形管狀吻合器釘座置入近端乙狀結腸腔內，荷包縫合，回納腸段，關閉腹壁切口。重新建立氣腹，殘留直腸內用生理鹽水加碘伏灌洗，經肛門送入管狀吻合器，完成結腸直腸端端吻合。②腹腔鏡Parks手術：腹部手術步驟同上，經直腸游離后，經肛門將直腸外翻拖出，直視下于腫瘤下緣2cm處切斷腸管，用手工方法行乙狀結腸肛管吻合。③腹腔鏡Miles手術：腹部手術步驟同上，并按傳統手術方法在左下腹造口，會陰的手術同傳統開腹手術。

2結果

2.1手術情況本組1例距離肛緣4cm患者因腫瘤較大且侵及一側盆壁中轉開腹行Miles手術。余均在腹腔鏡輔助下完成手術;其中腫瘤距肛緣7cm以下17例患者中，行超低位Dixon手術10例，Parks手術4例，Miles手術3例；腫瘤距肛緣7~10cm的12例均行低位Dixon手術。術中出血50~250ml，術后均于48h內恢復胃腸功能，停用胃腸減壓，進無渣飲食。術后除2例合并前列腺肥大于術后72h拔除尿管外，其余均無排尿困難發生。術后5-7d拔除腹腔引流管，術后病理淋巴結清掃數平均13個。

2.2隨訪隨訪6~24個月，1例Dixon受術者于術后14個月吻合口局部復發，為C期患者，開腹行Miles手術。3例術后8~11個月出現肝肺轉移，左下腹切口感染1例，治療后好轉。所有患者術后行4~6個療程化療，無切口種植轉移。3討論

因中低位直腸癌解剖位置較深，尤其男性肥胖患者，骨盆較小，開腹手術操作困難，易致損傷。由于腔鏡的放大效果，解剖層次更加清晰，可避免損傷鄰近器官、重要血管，且更能準確的保留自主神經。腫瘤位于齒狀線以上2cm的患者原則上均可行保肛手術。有人認為[4]，腫瘤位于齒狀線以上1cm的T1~2期患者和腫瘤位于齒狀線上2cm的T3~4期患者接受保肛手術都是符合腫瘤學安全性原則的。TME手術現已成為中低位直腸癌根治術的金標準[5]，主要用于無遠處轉移的直腸中下部T1~3期直腸癌，且癌腫未侵出盆筋膜臟層者。腫瘤局部復發影響復發率。雖然研究表明直腸腫瘤沿腸壁向遠處播散超過1cm者少于10%，但距腫瘤下緣2cm的切緣才是安全的。

本組1例術中下切緣不足2cm（術后病理證實直腸系膜內已有淋巴結轉移），致吻合口腫瘤復發，后改行Miles手術。保肛手術不僅要保留肛門括約肌，保留盆腔自主神經也同樣重要。文獻報道[6]，在根治的基礎上保留自主神經，不增加局部復發率，還能更好地保留泌尿生殖功能。本組術中至少保留了一側的盆腔自主神經，無一例發生排尿困難。故中低位直腸癌的保留須遵循TME原則，并盡可能保留自主神經，才能有效降低局部復發率，保證治療效果。

雖然未完全證實CO2氣腹對腹腔鏡直腸癌術中腹腔轉移、戳孔種植的影響，但遵循無瘤原則，控制氣腹壓力（﹤15mmHg），術后輔助化療和免疫治療，可降低其發生率，本組未發現切口種植，效果滿意。老年患者身體各器官功能下降，合并癥多，風險大，但腹腔鏡手術創傷小，疼痛輕，胃腸功能恢復快[7]，全身炎癥反應輕，能較好的保留自身免疫功能，在很大程度上緩解了手術對患者的影響。

腹腔鏡手術是高技術、高難度、相對高成本的手術，術者不僅要具備開腹手術經驗，而且要有熟練腹腔鏡操作技術，熟悉局部解剖，以避免損傷鄰近臟器和血管神經。。術前完善的檢查、選擇合適的病例可減少中轉開腹率。我們認為;若腫瘤直徑﹥6cm，或已侵及盆壁、骶前、術前指診已明顯固定者，不適于腹腔鏡手術。腫瘤位置越低，操作空間越窄小，應盡量切除遠端直腸壁周圍的脂肪組織，以利遠端閉合，可由助手用肛門指診引導，避免損傷腸壁。處理腸系膜下血管時應先用鈦夾夾閉近端，再用超聲刀離斷，可更加安全。近端結腸離斷后應觀察斷緣血運情況，避免過多損傷邊緣血管，影響吻合口愈合。

綜上所述，腹腔鏡TME治療中低位直腸癌在保肛損傷中的優勢：①利用300鏡能更好地暴露盆腔窄小的空間和放大局部解剖結構，易于進行骶前和盆腔側壁的分離，對盆腔植物神經叢的識別和保護作用更確切。②由于良好的暴露和超聲止血刀的應用，便于直視下組織分離，從而使直腸遠端分離達盆及保肛的可能性。本組保肛率為93.1%（27/29）。③對盆筋膜臟壁兩層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確，利用超聲刀的切割和止血效果，能以銳性解剖極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，更符合TME原則。

參考文獻：

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編輯/蘇小梅