肛管直腸創傷的診治經驗附27例報告

摘要：目的探討肛門直腸創傷的診斷與治療。方法對我院2006年11月～2011年11月收治肛門直腸損傷27例進行回顧性分析。結果本組27例，死亡1例，死亡原因為失血性休克；術后并發癥6例，包括肛周感染2例，肛門口狹窄、直腸會陰瘺各1例，大便失禁2例。行Hartmann術患者均在術后3～6個月造瘺還納。結論及時、正確的早期診斷早期處理是提高肛門直腸損傷療效的關鍵。

關鍵詞：肛門直腸損傷；診斷；治療

中圖分類號：R657.1 文獻標識碼：B

肛門直腸由于有骨盆和盆膈肌肉的保護，損傷較其它臟器少見，其發生率約占腹部外傷的0.5～5.5%[1]。平時對其診治常注意不夠，認識不足，加上肛門直腸損傷癥狀隱匿，且肛門直腸損傷（Anorectal injury，ARI）常伴有其他器官的損傷，診斷困難，易造成漏診、誤診，但如果診治不及時，可能造成嚴重并發癥，重者可危及生命。我院自2006年～2011年間共收治肛門直腸損傷27例，報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料27例中男性21例，女性6例，男女之比3.5:1。年齡17～65歲，平均40.5歲。就診時間為傷后1.5～12h，平均2.5h。致傷原因:車禍外傷17例，高空墜落被尖利異物自會陰部刺傷8例，摔倒時被異物從肛門處插傷2例。損傷位置:直腸腹膜返折以上損傷7例，腹膜返折以下直腸損傷9例，肛管損傷8例，腹膜上下直腸同時損傷3例。伴隨器官損傷:骨盆骨折9例，膀胱損傷5例，尿道斷裂、脾破裂及小腸損傷各1例，直腸膀胱貫通傷1例，胸部外傷7例，顱腦外傷2例。

1.2臨床表現本組病例均有便血或直腸指檢指套染血，其中左下腹、肛門墜痛11例，全腹痛3例;大便失禁5例，肉眼血尿9例。早期出現休克10例。其中直接觸及直腸破裂口12例。腹部CT發現隔下游離氣體2例。

1.3治療患者入院后先處理危及生命的外傷，如大出血、血氣胸等。并請相關?？茖喜M行處理。本組27例均行手術治療，包括清除遠端腸道內容物，大量鹽水沖洗創面，充分引流。行Hartmann術21例，永久性人工肛門造瘺3例。其余患者行一期手術，即破裂口修補加充分引流，其中肛管直腸環完全斷裂3例均I期修復；肛門內外括約肌部分斷裂者，I期修復5例；行尿道會師1例；膀胱修補6例；脾切除1例；小腸穿孔修補1例，胸腔閉式引流5例。

1.4結果本組死亡1例，死亡原因為失血性休克；術后并發癥6例，包括肛周感染2例，肛門口狹窄、直腸會陰瘺各1例，大便失禁2例。行Hartmann術患者均在術后3～6個月造瘺還納。

2討論

2.1 ARI有以下特點①局部血液循環豐富，直腸上動脈與直腸下動脈之間有交通支，直腸上靜脈叢與直腸下靜脈叢之間有吻合支，骶骨前有骶前靜脈叢，故損傷后出血較多；②直腸肛門是糞便通過部位，細菌含量高，其中每克大便含大腸桿菌10×108株，厭氧菌10×1010～10×1011株，厭氧菌對絕大多數抗生素產生耐藥性，極易導致感染。③直腸下段與肛門周圍組織結構間隙多，脂肪結締組織疏松，血運差抗感染能力較低，感染易向周圍組織擴散，不易局限，損傷后發生局部及全身性感染機率大。④直腸肛管位置相對較深，造成其損傷的往往合并其他臟器損傷，如尿道、膀胱、陰道等，處理困難。⑤因發生率較低，常造成漏診及誤診。

2.2 ARI類型和分級Robertson按照解剖將ARI分為三種類型①腹膜反折以上損傷；②腹膜反折以下、肛提肌以上損傷；③肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷。美國創傷外科協會(AAST)將直腸損傷分成I～V級[2]。I級：血腫(挫傷或血腫但不伴血供障礙)或破裂(非全層破裂，無穿孔)；Ⅱ級：破裂(全層破裂<50％周徑)；Ⅲ級：破裂(裂口>50％周徑但末斷裂)；Ⅳ級：直腸全層破裂并傷及會陰部者為；V級：破裂(斷裂并伴有節段性組織缺損)和血管傷(腸段無血供)。

2.3 ARI診斷高認識，防止漏診腹膜外直腸損傷如開放性損傷，診斷不難。閉合性損傷時，如果能對外傷史和臨床表現仔細分析、檢查，大多數患者可以確診，但直腸損傷早期臨床表現常被其它臟器損傷癥狀掩蓋，尤其是肛門外部無傷口者，易延誤診斷。有下列情況者應考慮肛門直腸損傷:①會陰部、能尾部、臀部、大腿部及下腹部任何開放性損傷，如有糞便自傷口溢出；②有外傷史，出現肛門流血。本組病例有不同程度的便血癥狀；③下腹部或骨盆鈍性損傷，特別是骨盆骨折或膀胱、尿道損傷，即使無肛門流血，也應鑒別有無直腸損傷。疑有肛門直腸損傷者應進行下列檢查 常規肛門直腸指檢有損傷時指套上有血跡或發現腸腔內有血塊。如果損傷部位較低可以摸到破口。本組行肛門指檢27例，均有不同程度血便染指套。如果肛門直腸指檢陰性，又疑有直腸損傷時，可以行直腸鏡檢，以明確損傷部位和范圍。但直腸鏡檢者應在病人允許時進行，不能作為常規檢查?；颊卟∏樵试S時，應拍照腹部及骨盆前、后、側位的X線片，以便觀察、分析有無直腸異物及形狀、大小、位置，尚可確定有無腑下積氣和骨盆骨折。本組患者2例發現隔下游離氣體。需要提醒的是懷疑直腸穿孔時，無論進行何種檢查絕對不允許自肛門注人空氣，水及鋇劑等其它物質，以免感染加重和擴散。腹腔穿刺檢查對于判斷直腸腹膜返折上、下損傷和了解腹腔內是否合并實質臟器的損傷有一定的意義。直腸肛管損傷多為合并傷，診斷時應注意全面觀察、檢查，排除合并傷。

2.4治療中注意的問題僅一小部分ARI患者可考慮非手術治療，其適用于AAST分級Ⅱ級以下以下，損傷范圍不大，沒有大的合并傷，在傷后8h以內接受治療，且生命體征穩定者[3]。包括禁食、補液、使用止血藥物和抗生素治療，必要時經肛門填塞纏繞油紗布的肛管壓迫止血，一般不需要手術治療。但應密切觀察病情變化，一旦出現高熱、會陰部腫痛等病情加重征象時應及時中轉手術治療，以免引起不良后果。對于需要手術治療的ARI患者應早期行手術處理，防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發癥和病死率。早期清創修補破損，有效引流及糞液轉流是直腸損傷處理的基本原則[4]。如有休克應先治療休克，手術方式應根據損傷部位及患者的局部和全身情況而決定。對肛門直腸損傷者，局部清創縫合引流術后，隨即做結腸造瘺。原則上造瘺越早越好，尤其是腹膜外直腸損傷，造瘺可使糞液不通過直腸肛門，避免了感染的機會，對損傷的創口愈合也創造了有利條件。結腸造瘺應選擇適當部位。單純的肛門直腸損傷可行乙狀結腸造瘺。直腸損傷常伴有鄰近臟器損傷，往往需要重建直腸或再次手術處理，此乙狀結腸造瘺就不恰當，應行橫結腸造瘺，使造瘺口遠離手術切口，防止手術切口感染。術后用一根肛管周圍繞油紗布填塞于肛門直腸腔，可以壓迫止血且使損傷部位以上的殘留糞便等腸內容物可經肛管排出，一般肛管保留5~7d。術后應予擴肛及時排除腸腔內糞便、氣體，以利傷口愈合。若并發直腸周圍蜂窩組織炎，炎癥消退后易留疤痕，待急性期后應反復擴肛，防止直腸肛管狹窄。

參考文獻:

[1]王吉甫，主編.胃腸外科學[M].第1版.北京：人民衛生出社，2000:756-759.

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[3]Morken JJ，kraatz JJ，Balcos EG，et al.Civilian rectal trauma[J].A changing perspective.surgery，1999，126:693-700.

[4]呂厚山.結腸與直腸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：321.

編輯/孫杰