子宮動脈栓塞在剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的應(yīng)用

摘要：目的 探討子宮動脈栓塞術(shù)在子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠16例臨床資料。7例雙側(cè)子宮動脈栓塞后4～5 d和刮宮術(shù)；9例手術(shù)或開腹手術(shù)。結(jié)果 7例行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)患者手術(shù)均成功，出血少，恢復(fù)快；9例清宮術(shù)或剖腹探查術(shù)，術(shù)后出血，緩慢復(fù)蘇。結(jié)論 子宮動脈栓塞治療子宮瘢痕妊娠預(yù)處理術(shù)后出血的患者，風(fēng)險可以降低明顯，成功率高。

關(guān)鍵詞：子宮動脈栓塞術(shù)；子宮疤痕；異位妊娠

子宮瘢痕妊娠（CSP）是指微小間隙植入在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕，罕見的異位妊娠類型發(fā)病率約為0.45%，占異位妊娠的6.1%[1]。由于缺乏特異的臨床癥狀，早期的發(fā)病率是不容易找到，繼續(xù)妊娠或流產(chǎn)刮宮可能致命的出血，子宮穿孔，甚至休克，嚴(yán)重時需要進(jìn)行子宮切除術(shù)[2]。子宮動脈栓塞術(shù)中的應(yīng)用，提供了更有效的安全的治療途徑，治療子宮瘢痕妊娠。從2013年1月~2014年1月在我院住院的16例妊娠期疤痕子宮，其中雙側(cè)子宮動脈栓塞7例，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1 一般資料本組子宮瘢痕妊娠患者共16例，年齡24~41歲，平均孕次3.5次。停經(jīng)38 ~ 77 d，其中11例誤診為宮內(nèi)妊娠人工流產(chǎn)和米非司酮藥物流產(chǎn)。在入院時，16例患者有陰道少量出血3例，大于200ml陰道出血9例， 16例有剖宮產(chǎn)史的1次以上，從發(fā)病的時間平均5年。所有患者婦科檢查，超聲檢查，血HCG確診。

1．2方法介入組DSA檢查子宮動脈栓塞，用無菌明膠海綿顆粒（約1mm直徑）雙側(cè)子宮動脈栓塞，栓塞后造影證實(shí)，治療后4～5 d拔管，術(shù)中手術(shù)后出血約20~500ml，宮內(nèi)刮出物病理學(xué)檢查。清宮或開腹手術(shù)組2例，服用米非司酮，然后在B超監(jiān)測下清宮；7例行人工流產(chǎn)刮宮術(shù)，4例人工流產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后陰道出血或垂直沖擊性能和急診剖腹探查術(shù)，操作發(fā)現(xiàn)子宮薄，紫突出重點(diǎn)漿膜下。和原來的疤痕靜脈怒張，切除瘢痕病變病理學(xué)檢查。結(jié)果將患者病理檢查子宮疤痕妊娠一致。

2結(jié)果

7例介入組雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)在陰道出血明顯減少，患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞治療是成功的。子宮動脈栓塞患者有不同程度的下腹部疼痛，腰骶部疼痛，患者栓塞后48h發(fā)低熱（溫度37.3～38.3℃），對癥治療后緩解。清宮或開腹手術(shù)組9例，剖腹探查術(shù)，術(shù)中，術(shù)后出血，恢復(fù)慢，7例行急診剖腹手術(shù)出血500～1200出血和2例米非司酮加清宮200 ~ 900ml。兩組患者在術(shù)中及術(shù)后出血明顯差異，P

注：與清宮、剖腹組相比，*P

3討論

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率也上升。宮內(nèi)早期妊娠臨床表現(xiàn)與先兆流產(chǎn)，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，宮頸妊娠相似，有停經(jīng)史，尿HCG陽性，血13.hcg增加，伴或不伴不規(guī)則陰道出血，因此早期診斷是困難的[3]。由于近幾年來，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的應(yīng)用非常廣泛，在子宮瘢痕妊娠的診斷具有絕對優(yōu)勢。終止妊娠前的，需要排除異位妊娠。常規(guī)B超檢查，如孕囊位置下段，瘢痕妊娠懷疑，認(rèn)為彩色多普勒或陰道B超檢查[4]。在這一組中，所有患者子宮下段剖宮產(chǎn)史，另外有停經(jīng)史，子宮增大，尿人絨毛膜促性腺激素在正常妊娠高，一些在人工流產(chǎn)術(shù)中出血[5]。本組14例患者的篩選過程中證實(shí)，2例MR I幫助診斷明確。子宮瘢痕妊娠的早期治療是很關(guān)鍵的，它是與患者生活質(zhì)量甚至生命有很大關(guān)系。決定手術(shù)和非手術(shù)治療。近年來，氨甲喋呤保守治療，天花粉蛋白藥物的報告[6]。氨甲喋呤有全身和局部兩個方案，MTX全身給藥50mg/m2或1mg／kg；在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹或經(jīng)陰道穿刺局部用藥，囊內(nèi)注射氨甲喋呤1mg／kg劑量[7]。由于藥物治療的局限性，治療過程長，成功的機(jī)率不高，往往需要考慮手術(shù)治療。藥物治療失敗，難以控制的出血。沒有生育要求可以考慮全或次全子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)是挽救患者生命的唯一途徑。這組患者治療失敗和無生育要求的，子宮次全切除術(shù)后。子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后出血和血管畸形。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對這一技術(shù)在宮頸妊娠治療中的應(yīng)用，取得了良好的效果。本組7例患者子宮動脈栓塞后處理的預(yù)處理，然后清潔手術(shù)瘢痕子宮妊娠的治療，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①阻斷了主要的血液供應(yīng)到子宮，子宮動脈栓塞后止血的目的；②瘢痕病灶缺血或缺氧促進(jìn)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死，萎縮③；避免清宮術(shù)中及術(shù)后出血，提高子宮瘢痕妊娠保守治療成功率，并清除病變，血β-HCG下降快，月經(jīng)期縮短所需的時間?；謴?fù)正常月經(jīng)2個月在子宮動脈栓塞治療子宮刮宮術(shù)患者組，充分顯示了該技術(shù)的有效性在子宮瘢痕妊娠治療。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，在治療期間和治療后，該技術(shù)具有更高的安全性。明膠海綿顆粒栓塞劑的吸收效果，在48h，栓塞后1個月。同時在瘢痕子宮恢復(fù)，栓塞劑逐漸吸收，子宮動脈血管再通，恢復(fù)正常的血液，不僅是為了挽救患者的生命，但也保留了生育功能。因此，筆者認(rèn)為，雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)是一種安全的預(yù)處理，為保守治療有效的方法，微創(chuàng)子宮瘢痕妊娠，值得臨床推廣。

子宮動脈栓塞可通過阻斷血液供應(yīng)病變，具有微創(chuàng)，止血迅速，短時間萎縮病變的優(yōu)勢。子宮動脈來自髂內(nèi)動脈，為介入治療提供理想的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)，不僅可以選擇性栓塞，可使子宮動脈壓明顯下降，血流緩慢，從而導(dǎo)致血栓形成，出血部位的血管閉塞[8]。迅速減少或停止出血，阻斷胚胎血液交換之間的子宮和胚胎，導(dǎo)致快速壞死，與子宮壁逐漸分離，因此在刮除術(shù)或自然脫落提供了必要的條件[9]。子宮動脈灌注MTX，可使子宮峽部獲得較高的藥物濃度，直接促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞變性、壞死脫落排出，達(dá)到殺胚的目的。該陳春林報告，動脈灌注化療與傳統(tǒng)化療相比，可引起局部組織藥物濃度增加2.8倍，并能保持在局部組織的高濃度長時間，提高療效，降低化療藥物的毒副作用[10]。

總之，疤痕子宮妊娠是剖宮產(chǎn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的身體和心理傷害，降低剖宮產(chǎn)率是是最根本的預(yù)防的方法。有剖宮產(chǎn)妊娠史應(yīng)該警惕的CSP的可能，應(yīng)盡早做B超檢查孕囊的位置，一旦確診為瘢痕妊娠，甲氨蝶呤化療可作為治療方案的優(yōu)選方法[11]。早期診斷，早期干預(yù)行介入治療，可明顯減少出血量，大大減少患者的身體和心理上的損害。

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編輯/王海靜