南京市社區醫生高血壓管理知識技能培訓效果研究

摘要：目的評估江蘇省省級機關醫院與南京市疾病預防控制中心合辦的\"全科醫師慢性病防治技能及社區慢病規范管理培訓班\"培訓效果，為社區醫生制定科學合理的慢病管理培訓方案的提供參考。方法Epidata錄入數據，運用Stata 11進行描述性分析、方差齊性檢驗、t檢驗、t'檢驗，分析社區醫生在高血壓管理知識、技能掌握情況及培訓后效果評估；同時比較主城區、非主城區社區醫生知識掌握差異，及這兩組醫生培訓前后的效果差異。結果培訓前均分為（54.34±14.40）分，培訓后均分提高為（70.53±13.18）分（P≤0.05），培訓后\"轉診標準（x7）\"、\"診斷鑒別高血壓及繼發性高血壓（x2）\"、\"血壓控制目標和治療目標及方案（x4）\"，增幅較大；診斷鑒別（繼發性）高血壓（x2）、控制目標、治療目標及方案（x4）、轉診標準（x7）得分較低，經過培訓得分大幅度提高，但仍然屬于薄弱環節；主城區醫生培訓前、培訓后均分皆高于非主城區，但是非主城區社區醫生培訓效果更為明顯。結論有針對性的加大診斷鑒別（繼發性）高血壓知識培訓、指導高血壓治療目的，用實例分析講解高血壓治療方案，明確轉診標準。根據主城區與非主城區社區醫生的知識掌握差異，設計有針對性的培訓方案。

關鍵詞：社區醫生;高血壓管理;高血壓管理知識技能培訓

人類健康正受到高血壓等慢性病的威脅，高血壓的患病率及患患者數正在迅猛增加，目前，高血壓是心血管疾病發病、致殘和死亡的重要危險因素之一[1]。社區衛生服務的不斷完善將充分發揮社區醫生的\"健康守門人\"作用，提高了社區衛生服務的公平性與可及性，從而為慢性病的綜合防治探索了一條可持續發展的道路[2]。針對社區醫生的慢病管理培訓必須是一項覆蓋廣、實用性強的工作，這就需要對培訓效果進行客觀評價，以便逐步改進培訓策略和培訓方法，形成科學、合理、高效的慢性病管理培訓模式。

1資料與方法

1.1一般資料南京市主城區及周邊共11個區的133個社區衛生服務中心（站）318例社區醫生。

1.2方法

1.2.1測試卷設計文獻分析法及專家咨詢法。通過文獻分析初步確定針對社區醫生的高血壓管理知識測試指標，并通過咨詢流行病學與統計學專家、心血管內科專業主任醫師等，最終確定測試卷。

1.2.2培訓及測試方式：江蘇省省級機關醫院與南京市疾病預防控制中心合辦的\"全科醫師慢性病防治技能及社區慢病規范管理培訓班\"以《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》和《高血壓防治指南》為基礎，由經驗豐富的心血管科主任醫師、副主任醫師針對高血壓管理知識技能進行授課和與學員交流。

培訓效果測試分別于培訓前、培訓后采用不記名填寫試卷的方式進行測試。培訓前發放\"高血壓技能及社區規范化管理測試卷I\"318分，回收有效試卷228份，有效回收率71.70%。培訓后發放\"高血壓技能及社區規范化管理測試卷II\"318份，回收有效試卷211份，有效回收率66.35%。

1.2.3數據統計數據統一編碼后，采用Epidata軟件錄入，運用Stata 11軟件進行描述性分析、方差齊性檢驗、t檢驗和t'檢驗，分析社區醫生對高血壓管理知識掌握情況及培訓后效果評估；比較主城區、非主城區社區醫生知識掌握差異及這兩組醫生培訓前后的效果差異。

2結果

2.1一般情況本次調查對象平均年齡（36.68 ±7.90）歲。初級職稱占125例（48.08%），中級職稱106例（40.77%），副高24例（9.23%），其他5例。學歷：大專及以下97例（37.31%），本科153例（58.85%），研究生8例（3.08%）。

2.2 培訓測試卷分析培訓測試卷共考察高血壓的知識技能共22道題，分為7個項目，分別為：高血壓危險因素（x1）、診斷鑒別高血壓及繼發性高血壓（x2）、血壓測量方式（x3）、血壓控制目標和治療目標及方案（x4）、藥物治療（x5）、并發癥和靶器官損害（x6）、轉診標準（x7）。

它們分值所占比例如圖1，可以看出高血壓測試卷中藥物治療（x5）、診斷鑒別高血壓及繼發性高血壓（x2）、血壓控制目標和治療目標及方案（x4）、并發癥和靶器官損害（x6）所占的比重較大。高血壓危險因素（5%）、轉診標準（5%）所占比例較低。

圖1高血壓知識、技能測試卷考察項目

2.3高血壓知識技能培訓后效果評估培訓前均分為（54.34±14.40）分，培訓后均分提高為（70.53±13.18）分，差異有統計學意義，增幅為22.95%。把培訓前后7個項目得分進行比較，表1顯示，每一項前后得分值間差異均有統計學意義，即培訓后這些知識技能水平得到了顯著提高。\"患者血壓控制目標、高血壓治療目標和方案\"、\"并發癥和靶器官損害\"、\"轉診標準\"前后得分經過方差齊性檢驗發現兩組數據方差不齊，故采用t'檢驗，并采用welch方法對自由度進行矯正。

分析每項得分情況，通過數據校正轉化為百分制，如表2所示，按得分提高幅度大小依次為：轉診標準（x7）、診斷鑒別高血壓及繼發性高血壓（x2）、血壓控制目標和治療目標及方案（x4）、并發癥和靶器官損害（x6）、藥物治療（x5）、血壓測量方式（x3）、高血壓危險因素（x1）。

培訓前，診斷鑒別（繼發性）高血壓（x2）、控制目標和治療目標及方案（x4）、轉診標準（x7）得分較低，均低于40分，培訓后，診斷鑒別（繼發性）高血壓（x2）的分大幅度提高，得分為64；控制目標、治療目標及方案（x4）得分提高幅度達49.12%，但得分仍然低于50分；轉診標準（x7）得分提高幅度達57.78%，但仍然低于60分，屬于高血壓管理知識技能中的薄弱環節。

2.4主城區與非主城區社區醫生培訓后得分對比本研究根據約定俗成把鼓樓區、玄武區、建鄴區、棲霞區、秦淮區定義主城區，把浦口區、六合區、高淳區、溧水區、雨花區、江寧區定義為非主城區。

研究分別比較培訓前、培訓后試卷中，主城區和非主城區社區醫生在總得分上差異；分別比較主城區醫生經過培訓后總得分的差異、非主城區醫生經過培訓后總得分差異，見表3。

兩組數據：培訓前主城區與非主城區社區醫生的總得分；主城區社區醫生培訓前總得分和培訓后總得分，經過方差齊性檢驗發現數據方差不齊，故采用t'檢驗，并采用welch方法對自由度進行矯正。

培訓前，主城區社區醫生試卷總得分高于非主城區，差異有統計學意義；培訓后，主城區社區醫生試卷總得分仍然高于非主城區社區醫生，差異有統計學意義。

在通過培訓，主城區、非主城區社區醫生的總得分均比培訓前提高了，并且差異有統計學意義。主城區培訓后總得分增幅為26.78%，非主城區培訓后總得分增幅為32.96%。非主城區醫生雖然在培訓前、培訓后測試分數均低于主城區，但是通過培訓，總得分的增幅大于主城區醫生。

3討論

3.1針對社區醫生的薄弱點，加強培訓力度本研究反映出，轉診標準、診斷鑒別高血壓及繼發性高血壓、血壓控制目標和治療目標及方案這三項得分較差。這三個項目所包含的子項目如下。\"診斷鑒別高血壓及繼發性高血壓\"項目含\"高血壓分級的診斷\"、\"繼發性高血壓的辨別\"、\"難治性高血壓的辨別\"三個子項目；\"血壓控制目標和治療目標及方案\"項目含：\"血壓控制不良的危害\"、\"高血壓急癥的降壓處理\"、\"高血壓治療目標\"三個子項目。

\"轉診標準\"主要考察醫師辨別哪些情況需要轉診。\"高血壓轉診標準\"得分較低，而本研究中95.77%的社區醫生表示，當患者病情急性加重時因條件有限，\"經常\"為患者進行轉診，只有0.04%的醫師表示出現這種情況，\"較少\"進行轉診。這一方面說明，社區醫生能及時轉診患者，保障了急癥患者能夠得到救治，但同時，試卷反映社區醫生對轉診標準掌握較差，說明有部分患者出現被過度轉診情況，也顯示醫生在對高血壓診療信心不足。

在培訓后，三個項目分數都以50%的幅度得到提高，但是分數仍然不理想，說明社區醫生在這些方面知識較薄弱，但是通過培訓，有顯著效果。今后可以在高血壓診斷、繼發性高血壓辨別、難治性高血壓辨別、血壓控制重要性、治療目標制定、高血壓急癥降壓處理、轉診標準的把握方面，加強重視、進行有針對性的深入培訓，提高社區醫生醫療質量。

3.2本研究試卷分析本研究顯示，社區醫生在轉診標準、診斷鑒別高血壓及繼發性高血壓、血壓控制目標和治療目標及方案這三方面基礎較差。

而測試卷恰好\"診斷鑒別高血壓及繼發性高血壓\"、\"血壓控制目標和治療目標及方案\"這兩方面的知識比例最多。反映出在制定試卷時咨詢的專家經驗較為豐富，專家所在醫院有與江蘇省社區基層衛生協會聯辦\"全科醫師規范化培訓班\"的豐富經驗。這在一定程度上保證了測試結果的真實性。

同時，說明社區醫生對高血壓知識技能掌握的不夠透徹，深入。因為一但從多個角度進行較全面的考察，則分數顯著較低。

3.3針對主城區、非主城區社區醫生水平差異制定針對性培訓方案培訓前，主城區社區醫生試卷總得分顯著高于非主城區；經過本次慢病管理培訓，主城區、非主城區社區醫生的得分顯著提高。非主城區醫生雖然在培訓前、培訓后測試分數均低于主城區，但是通過培訓，總得分的增幅大于主城區醫生。但培訓后，非主城區醫生得分仍然低于主城區。

主城區與非主城區社區醫生的知識掌握差異，設計有針對性的培訓方案。下一步，研究將進一步分析，主城區與非主城區社區醫生，對不同項目的知識差異情況，提出針對性的培訓方案。

參考文獻：

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[3]徐小玲，唐新華，金宏義.浙江省基層醫生高血壓防治知識知曉情況調查分析[J].中國心血管雜志健，2011，16(3):176-180.

[4]吳棟梁，邱民，朱立紅.鹽都區社區醫生高血壓防治知識培訓效果評價[J].中國初級衛生保健，2009，23(10):74.編輯/申磊