腰椎間盤突出癥外科治療進展

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤發生退行性病變以后，在外力的作用下，纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛，且伴有坐骨神經放射性疼痛等癥狀為特征的一種疾病。

1病因及病理

LDH好發于20～50歲的青壯年，男多于女，椎間盤是構成脊椎骨的負重關節，具有穩定脊柱、緩沖震蕩、維持脊柱生理曲度等功能。隨著年齡的增長，逐漸發生退行性改變，彈性明顯下降，椎間隙變窄，周圍韌帶松馳或產生裂隙，椎體間過度活動(不穩)等是造成椎間盤突出的內因。急性或慢性損傷，使椎間盤后部壓力增加，容易發生纖維環破裂和髓核向后外側突出，這是外因，外因通過內因而起作用。椎間盤突出之所以發生在腰部是由于腰椎負重及活動度較大，L4~5、L5～S1是全身應力的中點，負重及活動度更大，故最易引起腰椎間盤突出癥。

除以上原因外，胡有谷[1]將以下因素也作為LDH的發病原因，①脊柱畸形或生理曲度的改變，是腰椎間盤突出的誘發因素；②腰穿：早在1935年Pease首先報告腰穿后發現椎間隙狹窄，以后陸續有病例報告在進研腰穿或腰麻以后發生椎間隙狹窄，一系列X線攝片，顯示椎間隙迅速變窄，原因是腰穿時穿刺針穿破纖維環，髓核從針眼處漏出；③長期震動：汽車和拖拉機駕駛員長期處于坐位及顛簸狀態，腰椎間盤承受壓力較大，長期反復的椎間盤壓力增高，可加速椎間盤退變或突出；④身高：超過正常男女的平均高度，如合并較大的腰椎曲度，腰椎間盤突出癥的發病率較高；⑤遺傳因素：有報道患椎間盤突出的家族，其親屬患椎間盤突出癥的發病率較高[2]；⑥妊娠：妊娠期間整個韌帶系統處于松馳狀態，后縱韌帶在原先退變的基礎上使椎間盤膨出；⑦吸煙：Batte[3]等用核磁共振成像評價椎間盤退變，是否吸煙者比非吸煙者多，資料顯示吸煙者的腰椎間盤退變平均評分比非吸煙者多18％；⑧糖尿病：常導致動脈硬化，易引起血循環障礙，減少了椎間盤組織的代謝要求，加速椎間盤退化，容易引起椎間盤組織的破裂。

2臨床分型

2.1隱匿型患者在正常載荷下即可出現反復發作和不易緩解的頑周性腰部疼痛，但不伴下肢放射痛和間歇性跛行X線、CT檢查均為陰性，MRI檢查病變椎間盤髓核T2加權像為低信號或正常[4]，如椎間盤內破裂型或已還納的纖維環隆起型椎間盤突出癥。椎間盤造影是確診的關鍵，此型椎間盤造影時可誘發與以往相同的下腰痛，而其它原因所致的下腰痛行椎間盤造影時不易誘發下腰痛。

2.2旁側型或稱后外側型是腰椎間盤突出癥的常見部位：突出物壓迫或刺激神經根可引起根性放射性腿痛。根據壘出物頂點與神經根的位置關系，可分為根肩型、根腋型及根前型。

2.3中央型根據突出物頂點的位置又可分為兩種：①偏中央型：髓核突出位于椎問盤后方偏一側，主要壓迫一側神經根及馬尾神經，或兩側均受壓．②正中央型：髓核突出位于椎問盤后正中央，一般突出范圍較大，髓核和纖維環碎塊聚集在后縱韌帶下或進入椎管，兩側神經根及馬尾神經廣泛受壓。

2.4極外側型周躍等[5]通過觀察發現在FLDH中，有些突出或脫出的腰椎間盤不僅位于椎間孔內，而且也脫出或突出到椎間孔外，造成雙神經根受壓的臨床癥狀和體征。因此，其將FLDH分為3型: 椎間孔內型(Ⅰ型)、椎間孔外型(Ⅱ型)和混合型(Ⅲ型)。并應根據不同的突出類型，采用不同的經皮穿刺點和進針角度來處理椎間盤的突出來提高手術治療效果。李放等[6]同樣將FLDH分為椎管內椎間孔內型(Ⅰ型)，椎間孔內型(Ⅱ型)和椎間孔外型(Ⅲ型)。

3臨床治療

LDH臨床治療分保守治療和手術治療，本文只敘述LDH的手術治療，現將LDH的手術治療情況作如下綜述。

3.1傳統手術方式腰椎間盤突出癥傳統手術包括后路開窗椎間盤摘除術、半椎板切除椎間盤摘除術、全椎板切除椎間盤摘除術。全椎板、半椎板切除腰椎間盤突出摘除術入路容易，視野較寬闊，對神經根減壓充分，術后療效肯定；但減壓范圍過大，影響脊柱穩定性。\"開窗\"式椎間盤髓核摘除是以前較常用的手術方法，具有損傷小、恢復快、療效好、并發癥少的優點，不足之處是暴露范圍小。椎間盤突出合并明顯退行性變，需較廣泛探查或減壓者可采用半椎板切除術；同一間隙雙突出，或中央型突出粘連較緊密不易從一側摘除，合并脊柱明顯退行性改變或合并中央型椎間盤狹窄需要雙側探查及減壓者，可采用全椎板切除[7]。

3.2微創手術

3.2.1椎間盤內電熱療法(intradiscal electrothermal therapy，IDET)其原理是通過熱量使膠原組織發生固縮，凝固纖維環上的病變部位及肉芽組織，滅活病變部位的痛覺感受器以阻止痛覺傳入[8]。且椎間盤是一個相對無血管分布的組織，在治療過程中可以對其不間斷施加熱能，而通過椎間盤外的腦脊液循環及椎體血循環帶走多余的熱量，以避免損傷外側的神經根及韌帶等正常組織，使治療的選擇性較好，減少并發癥的產生[9]。Saal等首次報道應用該方法治療腰椎間盤突出患者，術后患者的疼痛得到緩解[10，11]。

3.2.2經皮化學溶核術(Chemonucleolysis，CNL)1959年，在對椎間盤內的軟骨黏液蛋白退變的研究中，Hirsch發現木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病變的髓核組織。1964年Smi th首次將木瓜凝乳蛋白酶治療椎間盤突出癥患者，并取得了成果。該方法可以分為：盤內注射、盤外注射、硬膜外置管注射。其術后的優良率各家報道不同，為70~90％[12]。國內謝光貴[13]對1000例不同程度的腰椎間盤突出者進行椎旁穿刺，注入膠原酶進行溶解治療。88％的患者都取得了較好療效，大大減輕了患者的痛苦。陳黔等[14]認為膠原酶化學溶解術治療椎間盤突出癥，不僅能降解膠原蛋白使椎間盤的總體積縮小，解除突出物對神經根機械壓迫，抑制炎性物質磷脂酶A2 的活性，而且還與其可降低免疫球蛋白這一炎性遞質活性，中斷由椎間盤組織引起的自身免疫反應有關。

3.2.3經皮穿刺臭氧注射術Das G等[15]認為臭氧治療腰椎間盤突出癥的鎮痛機制是通過抑制感受器纖維，激活了機體的抗損傷系統，并通過刺激抑制性中間神經元，釋放腦啡肽而起作用，類似于\"化學針灸\"的作用機制。國外的資料分析統計后經皮穿刺臭氧注射術治療椎間盤突出癥的有效率為68％～80％[16，17]。陳長力[18]等對126例腰椎間盤突出癥患者行椎間盤注射臭氧，總有效率達100％，優良率達96％。

3.2.4經皮穿刺腰椎間盤摘除術(percutaneous lumbar discectomy，PLD)、自動經皮腰椎間盤切吸術(automated percutaneous lumbar discectomy，APLD)1975年，Hijikata首先采用PLD，開辟了一條介于手術和保守治療腰椎間盤突出的新途徑。1985年，Onik研制集切割、沖洗和抽吸于一體的氣動式自動摘除器，將PLD改進為APLD。其治療的機制是將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤內壓力，減輕對神經根及椎問盤痛覺感受器的刺激。其適應證較窄，只適合于治療單純性和急性腰椎間盤突出。Degobbis等報道APLD治療與傳統的腰椎問盤摘除手術相比，創傷小、住院時間短，風險小，無傳統手術的并發癥，適用于腿痛大于腰痛的患者。開放性間盤切除手術曾經被認為是緩解神經根壓力的金標準，PLD已經被蓋被證實是開放性間盤切除手術的替代方法[19]。

3.2.5經皮內鏡下腰椎間盤摘除術(arthroscopy micro discectomy，AMD)隨著內鏡技術設備的發展， Kamin等將關節鏡成功引入脊柱外科。此手術是在經皮穿刺的基礎上進一步擴大開窗及減壓孔，在椎間盤鏡觀察下，用環形鉗切取髓核組織。術中用生理鹽水持續沖洗，使切除范圍及手術視野顯示清晰，同時沖吸掉切吸過程中椎間盤的碎屑。此術具有創傷小、恢復快的優點，但可能并發神經根、血管損傷(主要在L5/S1節段)，腸管損傷，髂腰部血腫，椎間盤炎等。此手術適用于單純性腰椎間盤突出癥，對合并腰椎管狹窄或神經根管狹窄癥者效果不佳。羅一軍[20]等報道椎間盤鏡下行腰椎間盤摘除術108例的遠期療效，優良率為94．4％。對于大多數懼怕手術的患者，該手術是最佳的治療方式。

3.2.6后路顯微內鏡椎間盤切除術（micro endoscopy disdedtomy，MED）MED是將傳統的開放椎間盤摘除技術與現代微創內窺鏡技術相結合的一項新微創手術。術者通過內鏡顯示系統，能清楚了解硬膜囊、神經根及突出椎間盤的關系，顯著降低手術對各種組織結構的損傷，最大限度保持了腰椎的穩定性，減輕了術后硬膜囊粘連。國內學者黃建華等[21]報道MED治療腰椎間盤突出癥216例，優良率達98.1％。但MED觀察時間較短，其遠期療效有待進一步觀察，對MED技術是否能較常規手術減少對脊柱穩定性的破壞，有待生物力學方面的進一步研究。

3.2.7經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression。PLDD) PLDD是在經皮椎間盤摘除術的基礎上發展起來的。其原理是利用激光脈沖汽化燒灼髓核組織，直至椎間盤組織不再回縮，從而降低椎間盤內的壓力，解除椎間盤組織對神經根及脊髓壓迫刺激，達到治療目的。1watsuki等[22]通過動物實驗用激光照射椎間盤后，椎間盤前列腺素E2、磷脂酶E2，明顯下降，研究表明激光照射后椎間盤蛋白質的變化也是PLDD有效的因素。劉繼重[23]等人對350例患者行經皮激光椎間盤切除術，1個月治愈率70．9％，3個月治愈率68．5％，6個月治愈率68．2％，近期效果佳，遠期效果也較理想。。

3.2.8腰椎間盤置換術人工腰椎間盤置換術是脊柱外科的新技術，有SB Charite型、Stefee型、SMH型3種類型。目前臨床使用最多的人工椎間盤是SB Charite椎間盤。ADR的優點是它可以恢復椎間高度、應力傳導和分布，維持椎間關節的有限運動，恢復病變椎間盤的運動學和負載功能，理論上可避免腰椎融合帶來的相鄰節段退變加速。同時可去除有損傷、炎癥退變的椎間盤，減少自身免疫的來源和退變椎間盤誘發炎癥的物質從而緩解疼痛。缺點是人工假體材料需要改進和完善[24]。

3.2.9髓核成形術(Nucleoplasty，NP)NP是利用射頻電場產生等離子場，并產生大量的高度的離子化微粒，被電場加速后，擊碎細胞的分子鍵，使大分子分解成單元素分子和低分子氣體，經非手術通道快速排出。這種效應局限于目標組織表層，且在40℃～70℃實現，對周邊組織的熱損傷被降至最小。Al-Zain等[25]發現NP是一種有效治療慢性盤源性腰痛的方法，可降低患者致殘率，減少止痛劑用量。

3.2.10機器人輔助椎間盤切除術世界上第一臺外科手術機器人手臂裝置AESOP(伊索)1994年應用于臨床。該手術具有以下優點：術野圖像清晰穩定，減輕術者的視覺疲勞，明顯提高工作效率；人機合一，滿足手術視野，增加操作的安全性等[26]。不足之處是：持鏡機器手不能自行擦鏡，仍需助手或護士完成；術中尚不能自行跟蹤移動，需術者不斷的指令，才可移動內鏡；另外，機器手本身價格比較昂貴，患者負擔相應增加，普及較困難。

3.2.11同種異體椎間盤移植術國內阮狄克等[27]對冷凍保存異體椎間盤移植進行了實驗研究，觀察猴冷凍保存異體椎間盤移植后的X線、組織形態學、分子生物學、生物化學和生物力學的變化，探討移植椎間盤的長期歸宿及臨床應用的可能性。結果顯示X線顯示無脫位。術后2w僅在移植椎間盤終板下骨與宿主椎體骨界面區有輕度免疫排斥反應，4w時較明顯，6w后逐漸減輕，8w逐漸趨向正常。分子生物學顯示移植組DNA含量降低，細胞因子基因片段phIL26、phIL28、phTNF和誘導型一氧化氮合酶(iNOS)早期較對照組增高，晚期與對照組比較，差異無顯著性意義。生化結果顯示移植椎間盤髓核和纖維環代謝均有不同程度變化。生物力學結果顯示術后早期移植間盤在旋轉、水平和軸向位移方面均有失穩傾向，但對腰椎整體活動無明顯影響，并認為椎間盤移植有一定的臨床應用前景。

綜上所述，隨著科學技術的進步、脊柱外科水平的不斷提高和臨床經驗的積累，更新、更好的治療方式會不斷地應用于臨床，保證每個患者獲得最適合的手術方式以獲得最好的手術療效。

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