彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診療中的運用

摘要：下肢深靜脈血栓形成（DVT）的早期正確診斷與治療非常重要。彩色多普勒超聲可顯示下肢深靜脈管壁、管腔及血流速度，判斷血栓是否形成，以及血栓發生的部位和范圍，是確診DVT的首選方法。其相關的診斷標準和檢查操作技術正不斷發展，在診斷DVT和隨訪療效中發揮著巨大作用。

關鍵詞：下肢深靜脈血栓形成（DVT）；彩色多普勒超聲

1下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）

是指血流在下肢深靜脈內不正常的凝結，屬于靜脈回流障礙性疾病[1]。在西方國家，下肢深靜脈血栓的年發病率約為1‰[2]。在我國DVT的發病率有逐步上升的趨勢。DVT的嚴重后果和復發常見于未能及時正確診斷而延誤治療的患者。因此，DVT的早期正確診斷與治療尤其重要。

2下肢深靜脈血栓（DVT）

是發生于人體四肢深靜脈內的病變，血液因某些不良因素的影響而發生凝固，阻塞血管導致血液回流障礙，引起相應的臨床癥狀。臨床上，下肢深靜脈血栓發生率要比上肢多見[3]。

2.1 DVT發生的病因血栓形成的病理條件：血管內皮細胞的損傷、血流狀態的改變、血流凝固性增高[4]。臨床主要病因：①導致靜脈炎的各種原因，如局部感染、靜脈內插管、靜脈推注、肢體外傷；②靜脈血流緩滯，如大手術臥床、充血性心力衰竭、下肢靜脈曲張；③血凝狀態增高，如外傷、燒傷、分娩或嚴重脫水造成血液濃縮等[5]。人體解剖結構也可能成為DVT發生的原因：正常人在L4、L5椎體處，由腹主動脈分出的右髂總動脈走行于左髂總靜脈上，兩者緊密相接，前者跨越后者交叉而過，使左髂總靜脈受壓，是左側下肢深靜脈血栓發病率多于右側的原因之一[6]，相關研究顯示，左側占70.27％，右側占18.92％[7]。

2.2 DVT的臨床表現和預后DVT臨床表現主要為下肢腫脹、增粗、疼痛、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著，約半數以上患者無明顯癥狀，臨床表現缺乏特異性[8]。DVT的預后各不相同，有的可以完全治愈而無任何后遺癥，也有的后果嚴重，急性期血栓脫落可引起致命性肺栓塞，晚期常遺留致殘性靜脈血栓后綜合征[9]。

2.3 DVT治療的最佳時間是6~8h，>8h后，由于血栓機化，溶栓療效并不十分滿意，血栓形成>3d，應采用手術取栓。研究認為早期診斷與否對于臨床制定及時、有效的治療方案有著相當重要的意義[10]。DVT的術后復發率很高，所以術后采用包括抬高患肢，適當活動患肢促進血液回流和采用藥物解除高凝狀態等預防復發措施十分重要[3]。

2.4目前DVT的診斷方法主要有超聲檢查、加壓超聲、多普勒超聲、彩色多普勒超聲、靜脈造影、CT和MRI，放射性核素檢查等[11]。

靜脈造影術是診斷DVT的金標準方法，但這是一項侵入性技術，禁用于孕婦、碘過敏或腎功能不全者，操作有創傷且程序復雜，患者不易耐受[7]。有研究表明：靜脈造影術本身可能導致下肢靜脈栓塞或肺栓塞[12]。

超聲診斷下肢深靜脈血栓準確、無創，可重復，對急、慢性血栓的聲像圖具有特征性，為臨床治療方案的選擇提供了依據，具有重要的臨床價值[7]。彩色多普勒超聲可顯示下肢深靜脈管壁、管腔及血流速度，判斷血栓是否形成，以及血栓發生的部位和范圍，是確診下肢DVT的首選方法[13]。

3彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓

超聲探測能逐段檢查血管，觀察管腔內回聲變化及有無血流充盈。由于下肢靜脈解剖的復雜性，要求操作醫生熟練掌握超聲顯像儀的操作，選擇最佳顯示血管、血栓、血流信號的條件，熟悉下肢解剖，在較短時間內準確地判斷血栓的性質、血栓形成的部位和阻塞程度，以及有無靜脈反流[7]。

研究表明，彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓，常規使用7.5MHz、10.0MHz的探頭，該探頭能清楚顯示靜脈壁的結構。在急、慢性血栓所占據地靜脈壁聲像圖有明顯地區別，血栓再通時管壁明顯不規則增厚，結構層次模糊，加壓時部分被壓癟。在探測血栓的方法上，用探頭縱、橫加壓法是確定下肢深靜脈血栓的首選方法。文獻報道彩色多普勒超聲診斷近端下肢深靜脈血栓的敏感性超過95％，特異性超過98％，小腿肌肉靜脈叢血栓的準確率可達73％[14，15]。下肢遠端加壓法，乏氏運動均能顯示出血栓遠端的管腔及血流信號，在完全栓塞的病例表現為靜脈增寬，無血流信號，不完全栓塞的病例表現為靜脈增寬不明顯，可見血流信號。

正常下肢深靜脈血管特點為管壁薄而光滑，管腔內血流無回聲，彩超血流充盈好，連續性好，探頭擠壓管腔閉合，從近心端至遠心端血管逐漸變細，有時能動態觀測到管腔內\"云霧狀\"回聲隨血流動，為紅細胞散射所致。

當管腔內出現血栓時，依病程可有不同表現。急性血栓：1~2w內，為新鮮血栓，聲像圖血管內充填實性低回聲，加壓管腔不能被壓癟，血栓段靜脈充盈無血流信號，要避免擠壓患肢，防止血栓脫落。亞急性血栓：數周后血栓開始溶解吸收，管腔內實性回聲增強，管腔內已有血流通過，血栓處靜脈管腔也不能被壓癟，血流部分恢復。慢性血栓：數月至數年，血栓纖維化、機化，不能自行溶解，管腔內回聲呈\"索\"狀，管腔明顯小于正常，血流異常，側支靜脈循環形成。相對應的DVT顯像特點為：①完全性阻塞：血管壁：均勻，搏動消失，探頭加壓后，管腔不能被壓癟，脈沖和彩色多普勒在病變處不能探及血流信號。擠壓遠端肢體后，血流不增加，管腔增寬，腔內充滿實性低回聲。②部分阻塞：管壁：均勻規整，腔內見不均勻低回聲，內膜：粗糙。彩色多普勒病變區血流變細，血流充盈缺損，脈沖多普勒可探及血流信號，但頻譜異常，擠壓遠端肢體彩色血流信號稍增強。探頭加壓管腔不能被完全壓癟。乏氏運動試驗血流信號改變不明顯。③再通性超聲顯像：管內膜粗糙，回聲增強，管腔變小，內呈不均勻中、強回聲，由于血管纖維化，聲像圖難以顯示靜脈的結構，探頭不能將血管壓癟，彩色多普勒檢查其內可見片狀及細束狀血流信號，有側支循環靜脈形成。

經陳新燕等的相關研究，在超聲檢查下肢靜脈病變中，有以下經驗體會：①注意儀器調節，探查深度、角度和多普勒增益要適當；②熟悉下肢靜脈的解剖行走，由近側向遠側肢體探查，常規進行患側與健側對比；③檢查時用力要適當，用力過度或操作不當容易引起新鮮血栓脫落造成肺栓塞等危險；④由于水腫、肥胖、局部血腫或制動等原因部分小腿靜脈如脛、腓靜脈血栓不易顯示，二維加高靈敏度的彩色血流顯像有助于小腿靜脈血栓的顯示。這與徐利群[16]研究認為彩色多普勒超聲可用于檢測較難掃查患者小腿靜脈栓塞，可以了解小腿靜脈血栓的超聲特點相一致。

由于下肢血管解剖復雜性，在慢性血栓的靜脈周圍形成側支循環的靜脈管徑粗大，管壁增厚，血流速度緩慢，干擾了對血栓所在靜脈的探測。分析原因，應當重視深靜脈與動脈伴行，追蹤側支循環靜脈的起始段、走行方向，以防漏診[7]。

小腿深部靜脈血栓，由于位置較深，靜脈細小，流速較低，造成假象血栓形成，進一步行X線造影檢查未發現血栓，故對于小腿深靜脈血栓，臨床體征與超聲檢查不相符合時，可行靜脈造影檢查[17]。相關研究表明超聲聲像圖改善晚于臨床癥狀的改善，該現象可能因為經過治療血栓變軟，炎癥消退，側支循環建立及交通支開放，使臨床癥狀得到改善，但血栓的真正溶解和消退的時間要長于癥狀的改善，所以臨床癥狀好轉后，要根據超聲標準判定治療效果[18]。彩色多普勒超聲可對溶栓、抗凝等治療后的療效進行有效的評估。

4結論

彩色多普勒超聲操作簡單、無創，可以早期發現、準確診斷急、慢性血栓形成，可實時動態觀察血栓，并可了解管腔再通及側支循環狀況，可作為下肢DVT的首選檢查方法，相關文獻報告，彩色多普勒超聲可以較早發現患者是否有下肢靜脈血栓的形成，同時能夠較及時、準確地判斷出患者發生血栓的范圍和部位，以及血流的情況，其準確率可達到92．31％[19，20]。在診斷下肢深靜脈血栓和隨訪療效中幾乎替代下肢血管造影，發揮著不可或缺的巨大作用。

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編輯/申磊