陰道試產失敗中轉剖宮產術的風險及處理體會

近10年來我國剖宮產率顯著提高，我院近年來剖宮產也呈上升趨勢，尤其是2013年，剖宮產率首次突破50%，達到57.17%。隨著剖宮產率的增加，因剖宮產手術導致的并發癥也屢見不鮮，為進一步避免或減少因剖宮產給產婦造成的副損傷，就我院近四年的剖宮產手術資料及臨床處理體會進行分析總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 近4年我院分娩情況：2010年分娩新生兒1199個，剖宮產率48.54%；2011年分娩新生兒1524個，剖宮產率46%；2012年分娩新生兒2160個，剖宮產率43.61%；2013年分娩新生兒1847個，剖宮產率57.17%。剖宮產因素中40%為社會因素；22%為骨盆因素；18%為病理因素；15%為陰道試產失敗中轉手術；5%為其他因素。

1.2試產失敗的判斷標準 我院判斷試產失敗的前提是充分陰道試產和積極處理，宮縮能調整正常，其中潛伏期試產4~6 h，活躍期試產2~4 h，第二產程試產1~2 h。判斷試產失敗的標準：①2 h內產程無進展。②出現胎兒窘迫、先兆子宮破裂等征象。③胎方位異常，宮口持續開大，但胎頭未下降且有產瘤形成。

2結果

我院近4年發生的8例剖宮產手術并發癥，其中75%的手術并發癥來自于因引道試產失敗后中轉剖宮產，20%來自于二次或多次剖宮產，5%為其它因素。陰道試產失敗后中轉剖宮產手術的并發癥的情況分別為：2例因子宮收縮乏力，術中大出血，行B-lynch手術成功；1例因子宮收縮乏力，保守治療失敗后行子宮次全切除術；1例因軟產道裂傷較重且合并子宮收縮乏力，縫合加B-lynch手術效果不佳，持續出血，行子宮全切術；1例為子宮切緣滲血，形成血腫，延遲愈合；1例因子宮破裂，出血較多，術中行子宮修補術，成功保留子宮。

3討論

剖宮產作為孕婦緊急狀況下終止妊娠的急救措施，存在一定的風險，其中手術風險與試產失敗的原因以及產程的處理經過和手術前的風險評估及防范措施有很大關聯。

試產失敗的原因主要有：①孕產婦過早住院，關注度增高，誘導產程幾率增加，軟產道的擴張和胎頭的下降均收到影響。②第二產程過早干預，使用縮宮素增加宮縮或增加腹壓或讓產婦過早用力等這些措施均可能導致胎頭銜接不良、胎頭過度俯屈和宮頸水腫而最終試產失敗。③硬膜外麻醉的使用，硬膜外麻醉可伴有一程和二程延長、增加縮宮素的需要、胎方位的異常以及需陰道助勉等而導致陰道試產失敗的幾率增加。④連續電子胎心率監護的使用，連續電子胎心監測因異常胎心圖形而增加剖宮產率。連續監測的使用限制了孕婦的活動，增加了產程異常的發生率。⑤醫務人員檢查的不連貫性，在實際工作中往往孕婦在從臨床到分娩可能要經歷不同的醫護班次，也就是由不同的人分時段在具體處理產程，所以會增加醫護人員的主觀差別，如果在產程中保持檢查人員的連貫性，將減少主觀差別，更有利于孕婦的產程觀察和處理，在一定程度上避免中轉手術的可能性[1]。

試產失敗后行剖宮產的風險很高，主要表現在：①產程延長，產婦疲勞，應急能力下降，電解質紊亂。②產程延長，縮宮素的使用，子宮收縮乏力導致術中大出血的幾率增加。③產程延長及反復產檢，感染幾率增加。④試產過程中出現的胎方位異常，娩頭困難的幾率增加。⑤產程延長，軟產道受壓時間延長，常合并宮頸水腫，軟產道裂傷及周圍臟器副損傷的幾率增加，增加手術風險。⑥新生兒窒息的幾率增加。

針對試產失敗后中轉剖宮產的孕產婦要充分評估風險并做好術前的準備，同時術中的規范及有效處理也至關重要，尤其是以下幾個關鍵點要處理得當：①子宮切口的選擇。子宮切口的位置一般取胎頭最大徑線所在水平位置的橫切口，如果胎頭較低，子宮下段橫切口宜略低，但距離膀胱不應<1.5 cm；但術前若考慮到胎頭偏低，嵌入低深，且胎兒較大，估計需牽拉胎足娩出胎兒，則選擇子宮上下段縱切口；若已行子宮橫切口，但胎頭娩出仍困難，可將橫切口兩側角處向上作與橫切口近似垂直的弧形切口約1.5~2 cm，盡量避免采用倒T 形，以免子宮切口愈合不良[2]。②娩出胎頭困難的處理。當發現子宮切口下為胎兒頸部時，說明胎頭深陷骨盆，應適當延長子宮切口，手術者向上牽拉胎兒肩部，使胎頭從盆腔內松動，臺下助手經陰道上推胎頭，其中也可借用產鉗助勉或采用牽拉胎兒足部，以臀牽引方式娩出胎兒，牽拉過程中注意用力均勻，避免鎖骨骨折或新生兒骨折[3]。③子宮切口延裂。陰道試產失敗后中轉剖宮產因取頭困難或軟產道組織水腫，發生子宮切口延裂的幾率增加，可下延達陰道，側方可至闊韌帶。在術中發現切口延裂，迅速用卵圓鉗鉗夾撕裂緣，辨清撕裂部位，斷裂的血管應單獨縫扎避免血管回縮后漏縫。手術處理延裂一般從撕裂口遠端處0.5~1 cm處進針縫合，防止局部斷裂血管回縮漏縫而造成繼發血腫，如果撕裂頂端暴露困難，可從暴露處開始縫合，以縫線作牽引找到撕裂口頂端再縫合。④子宮收縮乏力性出血。先采用按摩子宮、應用宮縮劑促子宮收縮；同時檢查是否存在撕裂傷或血腫形成；持續出血或效果不佳時采用保守性手術治療，如B-lynch手術、結扎子宮動脈上行支或髂內動脈、宮腔填塞止血（水囊壓迫）[4]；保守手術無效時考慮行子宮切除術或子宮次全切除術。

總之，剖宮產發生率隨著醫患關系的緊張也呈居高不下的態勢，而且剖宮產作為孕婦緊急狀況下終止妊娠的急救措施，陰道分娩之外的補救分娩方式，已經是產科非常基本的手術。剖宮產術中、術后、甚至遠期并發癥已引起社會廣泛關注。作為產科臨床醫師要注重產程的進展、處理的過程和產婦各方面的變化，及早識別潛在的風險并積極應對，充分評估剖宮產手術的風險做好各項術前準備工作，嚴格無菌操作，熟練掌握手術技巧，靈活運用，及時發現并對癥處理各種并發癥，避免不良后果或將傷害降低到最低。

參考文獻：

[1]美國家庭醫師學會編.產科高級生命支持[M].北京:中國協和醫科大學出版社.

[2]倪立洲．剖宮產的臨床應用現狀及處理要點體會[J].中華現代婦產科學雜志，2011，8(1).

[3]馬玉燕，高凌雪，李樺．新式剖宮產術中勉頭困難的處理技巧[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24(10):734-736.

[4]楊孜.剖宮產術中術后大出血的防范及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24(10):737-740.編輯/肖慧