小兒脊髓栓系綜合癥研究進展

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome，TCS)是臨床常見的小兒神經管發育畸形常見并發癥，特別是脊膜膨出的患兒采用單純的脊膜膨出切除修補術，術后患兒發生機率更高.常由于脊髓圓錐受膨出脊膜、脊髓縱裂纖維束、病變終絲、或骨嵴的固定牽拉，以及皮樣囊腫、脂肪瘤等的黏連壓迫而缺血缺氧，可能會誘發患兒大小便失禁、患兒下肢畸形以及出現感覺運動功能障礙[1]。由于本病臨床表現復雜，隨著病情進展，患兒出現沁尿、肢體、運動神經障礙，需要多學科的綜合診治，常常易導致誤診，脊髓栓系后相關并發癥導致的功能障礙隨之產生并伴終生，早期診斷和早期治療是提高患者生存質量的關鍵所在。因其致殘率高、病理復雜多樣、手術治療較困難，存在較多并發癥，應引起臨床醫師的重視。

1發展進展

20世紀50年代前，有關脊髓栓系綜合征的報道還鮮見于神經系統病變類的雜志上。50年代后，矯形外科醫師在進行特發性脊柱側彎、青少年先天性以及脊柱結核引起脊柱畸形并發截癱手術時，證實該類病癥的發生可能與脊髓栓系綜合征有關。1952年，美國醫師George首次詳細報道了脊髓栓系綜合征(Filum terminale syndrom，Cord traction syndrom)。隨著研究的深入，特別是影像學檢查新技術發展及應用的擴大，對于早期診斷脊髓栓系綜合征相對就更為容易，特別是隨著醫學技術的發展，脊髓系綜合征的手術治療效果得到了越來越多的證實。在我國，脊髓栓系綜合征的兒童、青少年多表現為脊柱、下肢及足部畸形，一般會選擇到小兒外科（骨科）就診。

2胚胎學研究

其病因目前尚不明了，可能與短暫的缺氧、放射線及維生素缺乏有關，也可能有一定的遺傳因素[2]。在發育過程中，在妊娠第4w~第7w ，由于位于泄殖腔背側的尾端的細胞團經過分化成為神經管，尾端與頭端的神經管相互匯合，尾端神經管經過退行性分化形成終絲。脊索的發育能夠影響到神經管，產生脊柱的畸形。

Tsuda等[3]也通過實驗對此進行了證實，通過全反式維甲酸對ARM小鼠胚胎進行誘導，發現ARM胚胎在于11.5d~13.5d就會在脊髓末端發生脊髓脊膜膨出樣改變或者是錯構瘤樣病變，于16d~16.5d會誘發出脊髓栓系綜合征，表明早期胚胎發育過程中，尾端神經管發育不良可能導致脊髓栓系綜合征。Qi等[4]通過乙撐硫脲對大鼠胚胎ARM進行誘導，報道34例ARM胚胎中出現24例神經管缺陷，提示絕大多數脊索都存在發育偏差和異位。

3病理學研究

脊髓的生長發育伴隨疾病發展的始終，先天性或后天獲得性脊柱、椎管、脊髓異常，終絲變異、變短、增粗、緊張而使脊髓圓錐受到牽拉，處于低位，都將導致了一系列神經功能障礙征候群。脊髓在新生兒期末端大約位于L3水平，至成人，大多數位于L1水平，上下不超過1cm。而且脊髓圓錐也逐漸變細，漸漸移行為終絲。絕大部分在硬膜囊內，約在S2水平，稱內終絲；小部分進入終絲鞘內，通過尾椎固定脊髓，亦稱外終絲。正常終絲表現為纖細、柔軟狀，可見脊髓圓錐呈逐漸上移狀。如果脊髓圓錐在L3以下，就可以初步診斷為脊髓栓系綜合征。由于脊髓不同部位對牽拉的敏感性不同，骶尾段脊髓最易損傷，腰段次之。因此，脊髓栓系綜合征產生神經損傷癥狀的部位，最常見于骶腰段的圓錐與馬尾神經[5]。MRI檢查對確診有關鍵意義。術中所見的病理改變與術前MRI成像檢查對照，在判斷圓錐位置、脂肪瘤的范圍方面，MRI提供的資料是準確的[6]。根椐MRI和手術所見，脊髓栓系有不同類型:①脂肪瘤型。脂肪瘤位于脊髓低位或圍繞圓錐或背側，無包膜，邊界互相交融；②混合型。瘢痕粘連團塊，表現為馬尾、圓錐、硬膜相互粘連，或者是單純性馬尾神經粘連成一團塊，不易分離開來;③脊髓與脊神經之間有一定的夾角，神經根以>90°向上行走；④左側神經根明顯細小，提示神經根可能缺失；⑤術后瘢痕粘連型。術后可見殘留線頭或較多瘢痕粘連狀;⑥部分標本鏡下顯示無髓鞘神經纖維或神經節細胞。

4臨床表現

脊髓栓系綜合癥患兒臨床有顯性和隱性之分。患兒表現為尿失禁，但出現的時間段不一致，有的患兒出生后即發現尿失禁者，有的生后1歲~6歲漸漸出現尿失禁者，也有因脊髓脊膜膨出修補術后始出現尿失禁者。除尿失禁患兒還表現為行動不便。生后雙下肢軟癱。小便失禁伴內八字足、高弓足或馬蹄足、下肢肌肉萎縮者。還會出現合并腸道畸形，表現為大便經常污褲外，可能還會出現便秘，甚至要用開塞露幫助排便。從體檢結果分析:腰骶部有脊髓脊膜膨或脊膜，有小肉贅、毛窩竇、或脂肪肥厚，也會出現外觀正常者。長期的大小便失禁，導致大多數患兒頻發的泌尿系感染伴發熱者，有排尿障礙的尿常規均有白細胞，膀胱尿道造影(MCU)清晰顯示膀胱輸尿管出現反流癥狀，靜脈腎盂造影及B超顯示腎部有積水，所有尿失禁患兒均可見不同程度的膀胱殘余尿。

患有脊髓栓系綜合征的患者， 由于年齡、早期癥狀不同，可以到不同的科室就診，如神經內科或外科、泌尿科、小兒外科，但多因四肢、脊柱畸形，也常到小兒骨科或骨科就診。骨科醫師只要對該病有足夠認識，根據其病史、臨床表現，結合MRI檢查，早期確診并不困難。

5輔助檢查

患兒可行全脊柱正側位X線片、雙下肢肌電圖、心臟或泌尿系超聲檢查，明確是否合并其他畸形。術前所有患兒均行腰骶部MRI檢查證實有脊髓栓系綜合癥。IVP、VCUG、肛門直腸測壓及尿流動力學檢查，了解有無腎孟積水、膀胱輸尿管返流和大小便功能等情況。X線可顯示在隱性脊柱裂、尾骨發育不全。

目前MRI檢查不僅可顯示有無脊髓病變:如二分脊髓、脊髓空洞、脊髓脊膜膨出、椎管內脂肪性瘤等;而且能明確脊髓圓錐最低位置和終絲的走向、形態與椎管內其他組織的關系。對于腰椎檢查，X線平片因分辨率受到限制，只能檢測到椎體及附件的骨質異常。CT因密度辨率受到限制，難以準確診斷腫瘤或正常脊髓，缺乏對病變的整體了解。MRI可行軸、冠、矢狀位檢查。通過對椎管內結構的檢查，如軸位能夠觀察脊髓有無縱裂、椎板是否缺損、終絲直徑大小以及組織學改變等；尤其是矢狀位檢查能夠顯示脊髓全貌，對于圓錐位置、竇道走向能夠作出準確判斷，從而確定脊髓栓系綜合征的診斷[8]。

B超在檢查診斷椎管疾病上，文獻報道70%~90%以上的準確率。Blondiaux等[9]研究認為使用高頻探頭有助于更清楚顯示脊髓細微結構，比較適合1歲以下的嬰幼兒。由于嬰幼兒椎管后部組織還沒有完全骨化，聲波可以進入椎管，清晰顯示圓錐部位，有利于對腦腦脊液波動圖像的觀測。應用神經電生理檢查骶反射，其潛伏期縮短，是脊髓栓系綜合征的一種表現。產前超聲[10]評價胎兒脊髓末端位置的方法有:①椎體定位。即以錐體作為參照，獲得圓錐末端所對應錐體的位置。用椎體定位法觀察脊髓圓錐的位置，首先在超聲聲像圖上確定椎體順序。②測距法:即測量圓錐末端到最末椎體骨化中心的距離。

雙下肢肌電圖術前掃描顯示雙下肢神經傳導速度降低、潛伏期延長、纖顫和正銳波。術后傳導速度正常，無纖顫和正銳波，或者傳導速度仍低于正常，存在纖顫和正銳波[7]。尿流動力學顯示，術前逼尿肌活動狀態對于尿流量有不同的影響，逼尿肌活動過度，則最大尿流率正常，此時顯示的最大膀胱測壓容量明顯小于預測值，逼尿肌收縮乏力則降低最大尿流率，且排尿期也看不到逼尿肌主動收縮；同樣如果逼尿肌部分收縮功能受到損害，則降低最大尿流率，此時顯示膀胱殘余尿量增多。術后復查尿流動力學最大膀胱壓力容積接近正常水平，充盈期未見逼尿肌過度活動。可作為術前術后評價的指標。

6診斷及治療方法

對于TCS的患兒，由于脊髓圓錐位置被牽拉、固定，脊髓也受到牽拉，發生缺血缺氧退行性病變。所以目前認為宜及早手術，手術年齡越小，效果越好。

手術為其治療根本措施。打開硬脊膜，使圓錐下端充分暴露，分離馬尾，靠近尾側將粗大的終絲切斷，對于MRI診斷發現存在脊髓內脂肪瘤和脊髓縱裂患者，則采取同時打開椎管和硬膜的方法，將馬尾和腫瘤粘連處分離，盡可能完全椎管內的腫瘤切除，對脊髓縱裂則應將骨性或纖維間隔切除，并修補硬膜囊。多在L5椎板切除，于顯微鏡下完成神經末端松解術，完全剝離椎管內腫瘤組織，同時松解圓錐末端的粘連，將粘連纖維條索切除，于最低位切斷內終絲，最后重建硬膜囊，充分止血，嚴密縫合。

大多數學者認為要經手術松解[11-13]，MapstoneTB等報道即使對于無癥狀的兒童TCS，如發現存在脊髓栓系也應早期手術治療，以避免出現不可逆的神經損害。對兒童TCS的手術，保留神經功能以及重建硬膜囊是手術的主要目的。在顯微鏡支持下，盡可能完全切除造成栓系的病灶，需要注意的是不要因此而造成副損傷。所以重建寬大的硬膜囊使腦脊液循環通暢就顯得尤為重要。

手術的主要目的解除栓系脊髓因素，切斷增粗的終絲、對脊髓圓錐的纖維索條實施牽拉，是為了松解脊髓及理順粘連神經根。而且以不損害有功能的神經為前提，最大限度地將壓迫脊髓的脂肪組織、脂肪瘤、囊腫、骨棘等占位性的病變組織去除，術后應重建硬膜的完整性[13]。

7手術并發癥及處理

有研究顯示，年齡小、手術早的患兒手術并發癥相對較少，神經損傷、術后黏連發生于單純脊髓栓系松解術概率相對較低，而發生于脂肪瘤型、脊膜膨出修補術后概率而高出很多。

常見并發癥為：排尿異常、顱壓升高、神經損傷、術后黏連，下肢疼痛，腹脹和腦脊液漏等。腹脹的發生在椎管內黏連較重、脂肪瘤填充概率較多，手術對脊髓、神經根的刺激，導致下肢出現麻木、疼痛，可能會誘發自主神經功能紊亂，同時有些患兒術前禁食水時間較長，術后水、電解質紊亂糾正不及時，會加重腹脹，嚴重者影響心肺功能。排尿異常術后常見，大多TCS患兒骶神經受損，尿潴留、泌尿系感染，尿管刺激等均影響術后排尿。顱壓升高術后發生率較低，大齡患兒多見。術后即可出現，與腦脊液流失過多、紅細胞刺激有關。腦脊液漏常發生在術后1~3d，新生兒腦脊液漏常在術后7d左右出現，營養不良為其主要因素。神經損傷主要表現為原癥狀加重或出現新的癥狀，術后即可出現，主要發生于椎板切除后黏連重或脂肪瘤侵蝕、壓迫脊髓嚴重的患兒。

針對腹脹，可采用甲潑尼龍針、促神經藥物、開塞露肛塞等藥物治療手術，也可同時給予按摩方法，可以有效緩解或消除癥狀。手術前后患者水、電解質的補充、手術患者精細施術等等，均是預防術后腹脹的有效方法。對于尿失禁或排尿異常的患兒，口服碳酸氫鈉并進行排尿訓練，效果明顯[14];對一些逼尿肌嚴重松弛患兒，應加強留置導管的觀察、以及血壓腎功能的監測。國內有學者通過實施髂腰肌加強盆底肌膀胱成形術，報道對小兒神經源性尿失禁有確定的治療效果。TCS患兒術后神經功能恢復較慢，應指導教會患兒或家屬一些實用康復方法[15]。當患兒因各種原因而誘發顱壓增高癥狀時，除采用常規局部處理外，降顱壓藥物、抗生素應用是必不可少的，應特別注意術前、術后顱內感染和腦疝的發生。腦脊液瘺的患兒，積極再縫合、放置引流管等處理效果較好。要避免脊髓損傷，術中需顯微操作、徹底止血、保持手術視野清晰，王恒冰等[16]認為超聲乳化法可以預防脂肪瘤型術后并發癥；國外與有學者認為神經電生理監測能夠一定程度避免脊柱手術神經損傷[17]。對TCS手術時機，有作者認為[18]，TCS所致神經損害常呈不可逆性，出現癥狀時間小于2年者，預后較好。早期發現、早期治療是提高療效、改善預后的關鍵。目前對顯微外科治療TCS已達成共識，手術以解除脊髓栓系為主，總之，TCS的患兒行栓系松解，部分患兒癥狀能夠改善，但栓系松解術很難根治大小便功能障礙，應長期隨訪，并進行針對性的治療。

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