序貫加壓襪和低分子肝素在預防婦科術后下肢深靜脈血栓形成中的作用

摘要：目的探討序貫加壓襪(GCS)與低分子肝素（LMWH）預防措施對婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓形成中高危患者的影響和作用；方法前瞻性隨機對照研究164例有血栓中高危險因素的婦科術后患者，隨機分成兩組后分別使用GCS、GCS+LMWH預防措施，記錄患者手術前后血栓相關指標變化、術后下肢血栓、肺栓塞發生率及相關因素；結果GCS組DVT發生率12.8%（11/86），PE發生率8.1%(7/86)， GCS+LMWH組DVT發生率3.8%（3/78），PE發生率1.3%（1/78）；結論GCS+LMWH組預防下肢深靜脈血栓及肺栓塞的效果均優于GCS組，兩組之間差異有統計學意義（P<005）。

關鍵詞：下肢深靜脈血栓；婦科手術；預防

The Prophylaxis for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis after Gynecological Pelvic Surgery

ZHANG Jian，SANG Cui-qin，ZHAO Na，GUO Shu-li，WANG Shu-zhen，ZHANG Zhen-yu

(Department of Obstetrics and Gynecology，The Affiliated of Beijing Chaoyang Hospital，Capital University of Medical Science，Beijing 100020，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of lower extremity deep venous thrombosis prophylactics by two preventive methods in DVT high risk patients after gynecological pelvic surgery.Methods This propective randomized study consisted of 164 postoperative patients who were randomly assigned to two groups with high risk of DVT，GCS，GCS+LMWH were used as prophylactics for DVT，and the records of morbidity of DVT，PE and index related thrombosis both pre-operation and post-operation were analyzed.ResultsThe morbidity of DVT in GCS group was 12.8%，the morbidity of PE was 8.1%，the morbidity of DVT in GCS+LMWH group was 3.8%，the morbidity of PE was 1.3%.ConclusionThe effects of prophylaxis of DVT，PE in GCS+LMWH group was more effective than that in GCS group，there were significant statistical differences between the two groups（P<005）.

Key words：Deep venous thrombosis of lower extremity；Gynecologic surgery；Prevention

下肢深靜脈血栓（lower extremity venous thrombosis，LEDVT）是婦科手術后常見嚴重并發癥之一[1]，在急性期可因血栓脫落發生肺栓塞（PE），導致患者死亡率與致殘率均增加；在慢性期可出現血栓形成后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS），長期影響患者術后的生活質量[2]。在我國，婦科盆腔手術后LEDVT的發病率可達15.6%，與國外文獻報道相近[3]，因此，對于下肢深靜脈血栓形成的中高危患者更應采取積極主動的預防措施。本文探討應用序貫加壓襪(GCS)及序貫加壓襪(GCS)聯合低分子肝素(LMWH)2種預防方式對中高危患者婦科手術后下肢靜脈血栓形成的影響。

1資料與方法

1.1一般資料研究入組標準：患者自愿配合并簽署知情同意書，術前彩色多普勒檢查雙下肢（-），年齡≥45歲、有DVT或PE病史、有血栓形成傾向（如有腦梗、心梗病史，血小板>400×109/L）、開腹或腹腔鏡或陰式手術、手術時間大于3h、婦科惡性腫瘤（不限年齡）等易形成下肢深靜脈血栓的危險因素。研究排除標準：患者術前已診斷血栓性靜脈炎、肺栓塞、急性下肢靜脈血栓的患者、血小板<100×109/L、凝血障礙、長期使用抗凝藥物，如阿司匹林者、有出血傾向、既往顱內出血消化道出血。

1.2研究對象2011年5月~2013年8月我院婦科因婦科疾病接受盆腔手術的患者按照入組標準入組164例，患者疾病種類主要有卵巢惡性腫瘤、子宮體惡性腫瘤、子宮宮頸腫瘤、外陰腫瘤、子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、卵巢良性腫瘤、盆底脫垂、其他（如輸卵管積水、膿腫，包裹性積液，輸卵管系膜囊腫等）（表1）。患者隨機分成兩組，GCS組86例患者，年齡32~76歲，平均（53.8±8.4）歲，平均體重指數（BMI）（24.8±3.3）kg/m2；GCS+LMWH組78例患者，年齡18~86歲，平均（54.2±12.7）歲，平均體重指數（BMI）（24.9±3.4）kg/m2，各組疾病種類、年齡、體重指數均無統計學差異（P>0.05）。

1.3手術資料及麻醉方式手術方式分別為開腹、腹腔鏡、陰式、腹腔鏡輔助陰式、腹腔鏡中轉開腹手術5種手術類型，術中體位采用仰臥位、深T位（即頭低腳高位Tredelenburg位）、膀胱截石位3種體位，麻醉方式采取全身麻醉、腰硬聯合麻醉，術中輸液部位分別為左上肢、右上肢，術后止痛泵分為使用、未使用。GCS組與GCS+LMWH組之間手術方式、術中體位、麻醉方式、輸液部位、止痛泵使用情況、手術時間、術中出血量均無統計學差異（P>0.05）（表2）。

1.4方法

1.4.1 GCS預防方法GCS采用T.E.D.抗血栓壓力帶-膝長型（美國Tyco Healthcare泰科醫療集團），按測量小腿最粗部分周徑選擇合適尺寸，周徑≤30.5cm選小號，30.5cm<周徑≤38.1cm選中號，38.1cm<周徑≤44.51cm選大號。預防用法是患者手術前當日開始穿著持續至活動接近正常人時脫掉。

1.4.2 GCS+LMWH預防方法GCS使用方法同上，并加用LMWH。LMWH采用低分子肝素（德國法瑪西亞比利時公司生產）的主要成份達肝素鈉，劑量規格5000IU/0.2ml注射液。用藥方法：術后12h開始給予臍周皮下注射法安明5000 IU，1次/d，連續應用5d。

1.4.3血栓相關指標檢查于手術前7d、術后第3d，分別抽取靜脈血測定血常規、凝血功能、組織型纖溶酶原活化物（t-PA）、纖溶酶原活化物抑制劑（PAI）、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、蛋白C（Pc）、蛋白S（Ps）、D-二聚體（D-dimer）。

1.4.4血栓診斷術前7d、術后3~7d分別對患者進行血栓篩查，首先由B超室專職人員對患者行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，若發現或可疑下肢靜脈血栓時，行CTPA（CT肺部血管+下肢靜脈造影）檢查確診下肢靜脈血栓及判斷是否合并肺栓塞。

1.4.5統計學處理SPSS12.0統計學軟件，計量資料采用配對樣本t檢驗，獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗標準P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 DVT發生率GCS組隨機分入86例患者，11例發生DVT，發生率12.8%（11/86），其中7例患者合并肺栓塞（PE），發生率8.1%(7/86)。GCS+LMWH組隨機分入78例患者，3例發生DVT，發生率3.8%（3/78），其中1例患者合并肺栓塞（PE），發生率1.3%(1/78)。GCS+LMWH組較 GCS組DVT、PE發生率明顯降低，差異有顯著性（P=0.041、P=0.042）。

2.2血常規GCS組與GCS+LMWH組手術前后各組內白細胞、血紅蛋白及血小板平均值水平有顯著差異（P<0.05）（表3）。術前未采取任何預防措施時，兩組間白細胞、血紅蛋白及血小板平均值水平無顯著差異（P>0.05），術后兩組間白細胞、血紅蛋白及血小板平均值水平無顯著差異（P>0.05）。

2.3凝血功能指標GCS組與GCS+LMWH組手術前后各組內PT、TT、APTT、FBG平均值水平有顯著差異（P<0.05）（表6）。GCS組與GCS+LMWH組手術前后各組間PT、TT、APTT、FBG平均值水平無明顯差異（P>0.05）（表4）。

2.4血栓相關指標GCS組與GCS+LMWH組手術前后各組內D-dimer、PAI、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、Pc平均值水平有顯著差異（P<0.05），而t-Pa、PS平均值水平無明顯差異（P>0.05）（表5）。GCS組與GCS+LMWH組手術前各組間D-dimer、PAI、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、Ps等血栓相關指標平均值水平均無明顯差異（P>0.05），兩組手術后各組間Pc、Ps平均值水平有明顯差異（P<0.05）。

2.5副作用GCS+LMWH組1例患者出現臍周、大腿內側皮膚散在出血點，停止使用LWMH后自愈，其他患者無手術切口出血，陰道殘端出血及出血傾向。

3討論

外科手術后DVT發生率為30%~50%[4]，而婦科手術后的發病率為30%~50%[5，6]，根據我院劉玉珍、張震宇等學者對141例婦科盆腔手術患者LEDVT的研究顯示，婦科盆腔手術后LEDVT的發病率可達15.6%。本研究顯示，GCS組DVT發生率12.8%，GCS+LMWH組DVT發生率3.8%，表明GCS和GCS+LMWH預防措施均可減低DVT的發生率。

DVT發生的機制為凝血機制活化所導致的血液高凝狀態、靜脈血流的淤滯和靜脈內膜的損傷[7]。GCS通過彈力擠壓作用促進下肢靜脈血液回流，引起血流動力學改變，防止凝血因子的聚集及血管內膜的粘附，可有效降低DVT的發生；LMWH通過與ATⅢ結合，增強抗ATⅢ的活性抑制血栓形成，ATⅢ可使凝血酶（IIa）以及凝血因子Xa和Ixa失活，也可抑制凝血酶對凝血因子V和VIII的活化，最終達到降低DVT的發生，且LMWH用藥過程中無需監測[8]，較普通肝素抗凝效果更強，出血風險明顯較少。

第九屆美國胸科醫師協會（ACCP）推薦：對于接受腹腔鏡手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者，以下一種或幾種方法預防血栓:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等(1C級)；對于接受較大的惡性腫瘤手術患者和有其他血栓栓塞危險因素的患者，常規應用普通肝素或大劑量低分子量肝素(≥3400IU/天)(1A級)。本研究數據顯示，GCS組DVT發生率12.8%（11/86），PE發生率8.1%(7/86)，GCS+LMWH組DVT發生率3.8%（3/78），PE發生率1.3%（1/78），表明對于婦科手術后下肢深靜脈血栓中高危患者，單獨使用一種預防措施很難達到滿意的預防效果，應聯合使用兩種或兩種以上的預防措施減少DVT的發生，從而降低致死性PE的發生。

綜上所述，隨著對DVT預防認識的不斷提高，預防DVT的措施亦不斷加強。GCS和GCS+LMWH對預防中高危患者血栓形成均有效，GCS+LMWH的預防效果要強于GCS，說明對于中高危患者應選擇多種措施聯合預防，從而達到更好的預防效果。

參考文獻:

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編輯/申磊