程序化管理對(duì)減少特異性免疫治療中脫漏情況的作用分析

摘要：目的評(píng)價(jià)程序化管理在哮喘及變應(yīng)性鼻炎患兒標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療中的作用，以減少治療中脫漏狀況發(fā)生，達(dá)到長(zhǎng)期療效。方法對(duì)96例哮喘和（或）變應(yīng)性鼻炎患兒進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨特異性免疫治療，其中觀察組52例實(shí)施程序化管理，與未進(jìn)行程序化管理（對(duì)照組）的44例患兒比較脫漏發(fā)生情況。結(jié)果實(shí)施程序化管理后的患兒脫漏率顯著低于管理前。結(jié)論在標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療過程中，程序化管理能有效減少脫漏發(fā)生，值得臨床借鑒。

關(guān)鍵詞：管理;特異性免疫治療

變應(yīng)原特異性免疫治療（ specific immunotherapy， SIT） 是針對(duì)過敏性疾病病因的治療方法，也是目前認(rèn)為唯一可以影響變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的治療方法[1]。塵螨是中國哮喘兒童最主要的相關(guān)變應(yīng)原之一[2]。塵螨過敏患兒應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原 SIT 方法逐漸增多，臨床療效和安全性已獲肯定[3]。但由于SIT時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3~5年，因此脫漏現(xiàn)象成為影響長(zhǎng)期療效的重要原因。經(jīng)對(duì)SIT患兒脫漏原因進(jìn)行分析，我院兒科門診制定相應(yīng)對(duì)策，于2011年9月起對(duì)患兒進(jìn)行程序化管理，現(xiàn)將管理前后脫漏狀況匯報(bào)如下：

1資料與方法

1.1一般資料2010年8月~2012年10月于我院兒科門診就診的哮喘和（或） 變應(yīng)性鼻炎中，接受SIT治療患兒共96例。其中實(shí)施程序化管理之前（2010年8月~2011年8月）入組SIT治療的44例患兒為對(duì)照組，實(shí)施程序化管理之后（2011年9月~2012年10月）入組SIT治療的52例患兒為觀察組，對(duì)兩組患兒SIT1年內(nèi)脫漏發(fā)生情況進(jìn)行分析。兩組患兒的性別、年齡、診斷、疾病程度經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全部病例SIT前經(jīng)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（丹麥ALK-ABELLO提供皮膚點(diǎn)刺液），均對(duì)屋塵螨過敏，級(jí)別達(dá)+++~++++。經(jīng)臨床評(píng)估及肺功能檢查，96例患兒均達(dá)SIT的治療指征及條件。

1.2方法

1.2.1治療方法采用丹麥ALK-ABELLO生產(chǎn)的屋塵螨變應(yīng)原提取物(商品名：安脫達(dá))治療。SIT分兩階段進(jìn)行，第一階段為起始治療階段，共４級(jí)治療劑量，濃度分別為100、1000、10000、100000（SQ-U/ml）。皮下注射１次/w，從1號(hào)瓶的0.2ml開始，逐漸增加劑量，至最大耐受量或4號(hào)瓶1ml/次。一般需要15w。第二階段為維持治療階段，起始治療階段達(dá)到的最大耐受量即維持劑量。每隔2、4w各注射1次，而后每4~8w注射１次，總療程3~5年。

1.2.2管理方法

1.2.2.1對(duì)照組管理方法對(duì)照組患兒于治療前進(jìn)行SIT知識(shí)宣教、簽署知情同意書。按丹麥 ALK-ABELLO公司提供的操作指引進(jìn)行護(hù)理，每次注射前對(duì)患兒進(jìn)行進(jìn)行詢問病史、呼氣峰流速檢查及肺部聽診，合格后按照SIT規(guī)范治療程序，核對(duì)劑量，皮下注射后觀察30min，對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。書寫相關(guān)醫(yī)療文書。

1.2.2.2觀察組管理方法對(duì)觀察組進(jìn)行程序化管理，即在對(duì)照組管理模式基礎(chǔ)上，增加3方面內(nèi)容，具體為制作電子檔案、建立管理流程及加強(qiáng)心理指導(dǎo)，方法如下：

1.2.2.2.1為每個(gè)患兒制作電子檔案，詳細(xì)記錄整個(gè)SIT期間情況，包括臨床癥狀、治療進(jìn)展、不良反應(yīng)及相關(guān)輔查（如肺功能、SIgE、皮膚點(diǎn)刺等）結(jié)果等。

1.2.2.2.2建立管理流程將管理分為3個(gè)時(shí)期，即注射前、注射中、注射后。患兒每次就診均按流程逐項(xiàng)進(jìn)行。注射前根據(jù)電子檔案羅列項(xiàng)目，評(píng)估患兒狀態(tài)，并確定注射方案。實(shí)行劑量個(gè)體化，由專職醫(yī)生決定可否注射，是否需要延遲注射或調(diào)整劑量。如注射間隔增加，如何進(jìn)行劑量調(diào)整？如上次注射后局部腫脹較大，是否需要退階梯治療等。評(píng)估依據(jù)除呼氣峰流速測(cè)定及常規(guī)體查外，逐項(xiàng)詢問上次注射后有無遲發(fā)不良反應(yīng)？本次注射前有無可能引起不良反應(yīng)的高危因素，如呼吸道癥狀（尤其咳喘或鼻部癥狀）等？有無其他的身體不適？有無疲勞、劇烈運(yùn)動(dòng)、饑餓、情緒改變？有無近1w注射其它疫苗？有無近期暴露于大量塵螨環(huán)境等？注射中除反復(fù)核對(duì)藥物及劑量外，嚴(yán)格操作步驟，操作中注意回抽有無回血，避免靜脈內(nèi)注射。注射后于觀察室觀察有無不良反應(yīng)，觀察室配備搶救車、氧氣、加壓氣囊等完整的心肺復(fù)蘇設(shè)施及藥物。如有不良反應(yīng)，應(yīng)高度重視，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，由專職醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理，并記錄并提示下次注射劑量及方法有無調(diào)整。

1.2.2.2.3除臨床治療外，重視患兒及家長(zhǎng)心理指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)教育，每次就診中，護(hù)士認(rèn)真與患兒及家長(zhǎng)溝通，充分了解其治療現(xiàn)狀、心理顧忌，解釋患兒出現(xiàn)現(xiàn)象，幫助患兒克服無信心、畏懼、自卑等心理障礙。注意宣教，讓家長(zhǎng)及患兒充分理解SIT的作用、治療過程和意義，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的目的和重要性。講解健康常識(shí)，教育患兒如何避免接觸塵螨、避免感染等可能影響SIT順利進(jìn)行的高危因素，逐漸進(jìn)行自我管理。提醒患兒及家長(zhǎng)下次就診時(shí)間。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1比較程序化管理前后兩組脫漏人數(shù)（見表1）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)行程序化管理后，觀察組脫漏人數(shù)較對(duì)照組明顯減少（P<0.05）。對(duì)兩組脫漏發(fā)生階段進(jìn)行比較，觀察組初始階段脫漏人數(shù)較對(duì)照組減少（P<0.05），而維持階段脫漏人數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。比較兩組脫漏發(fā)生時(shí)臨床癥狀有無改善，觀察組患兒臨床癥狀改善后脫漏人數(shù)明顯減少（P<0.05），而對(duì)兩組癥狀無改善的患兒脫漏人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2程序化管理前后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較表明，觀察組較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

SIT 是一種對(duì)患有過敏癥的個(gè)體逐漸增加某種過敏原浸液的攝入量以改善機(jī)體對(duì)該種過敏原引起的免疫反應(yīng)和臨床癥狀的方法，其藥效已經(jīng)臨床驗(yàn)證[3]。但在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中，除藥物治療外，對(duì)患者的管理教育越來越受到重視，尤其對(duì)于SIT 患兒，由于SIT起效慢，療程長(zhǎng)，較其它臨床治療更容易出現(xiàn)脫漏，因此對(duì)病患的管理教育尤為重要。甚至有學(xué)者認(rèn)為如何加強(qiáng)對(duì)SIT 患者的管理、 提高患者的依從性、 保證 SIT 的有效實(shí)施，已成為治療成功的基礎(chǔ)[4]。

文中兩組比較，在進(jìn)行程序化管理后，脫漏人數(shù)明顯減少（P=0.035），提示除藥物療效外，良好的管理是使患者堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的重要支撐。通過科學(xué)管理創(chuàng)建良好醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)患者治療信心，能有效提高患者依從性，減少脫漏發(fā)生。

本文進(jìn)一步分析中發(fā)現(xiàn)，程序化管理對(duì)于減少起始階段人員脫漏效果尤為明顯(P<0.05)。起始階段往往是不良反應(yīng)發(fā)生較多且療效未顯現(xiàn)的階段[5]，家長(zhǎng)也容易在此時(shí)放棄，因此此階段的醫(yī)患溝通、管理教育對(duì)減少患兒脫漏尤為重要。在實(shí)施中我們注意對(duì)初始階段患兒及家長(zhǎng)的思想指導(dǎo)，主要加強(qiáng)其對(duì)SIT的認(rèn)知，讓其了解治療的起效時(shí)間、全程概況、治療目標(biāo)，增強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)信心，避免在起始階段未見療效即放棄。

文中還發(fā)現(xiàn)，程序化管理對(duì)避免癥狀改善后脫漏的作用明顯（P<0.05）。既往治療中發(fā)現(xiàn)，部分家長(zhǎng)認(rèn)為癥狀改善后，無需長(zhǎng)期治療，因而發(fā)生脫漏，影響長(zhǎng)期療效。針對(duì)家長(zhǎng)這種錯(cuò)誤觀念，我們通過專業(yè)知識(shí)及臨床實(shí)例讓其了解SIT是一長(zhǎng)期反復(fù)作用的治療，使其認(rèn)識(shí)到完成療程對(duì)長(zhǎng)期穩(wěn)定療效的重要性，從而避免脫漏發(fā)生。

另外，實(shí)施程序化管理后，患兒每次就診均逐項(xiàng)詳細(xì)進(jìn)行，避免了遺漏，增加了注射安全，不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)降低（P<0.05），這也是減少脫漏的原因之一。提示程序化管理能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的高危因素，并通過調(diào)整用藥劑量或時(shí)間、實(shí)行個(gè)體化方案等措施，從而有效降低不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者依從性。

在管理中我們還注意到其它因素的影響，如路途遠(yuǎn)、費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)等情況，我們主要采取靈活方式盡量為其提供便利，結(jié)合治療效果讓其自行權(quán)衡利弊，往往能取得家長(zhǎng)及患兒的信任，增強(qiáng)治療信心，獲得較好效果。

管理及藥物治療兩者的平衡支撐著患者穩(wěn)定的療效、良好的預(yù)后及和諧的醫(yī)患關(guān)系。在SIT中，注意科學(xué)管理，形成有效的管理模式，有利于增強(qiáng)患兒信心及依從性，達(dá)到長(zhǎng)期療效，值得臨床借鑒。

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