對\"溫邪犯肺 逆傳心包\"的理解

摘要：對《溫熱論》中\"溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包\"的理解眾說紛紜，其中王士雄從衛、氣、營、血的傳變角度，認為\"肺主氣屬衛，心主血屬營\"，溫邪從肺衛越過氣分直傳心營為\"逆傳\"。此種觀點被包括章楠在內的大多數醫家推崇。而筆者認為此種觀點不僅理論上不和常理，臨床上也沒有實際意義。在此筆者將主要從三焦傳變及臨床運用的角度對\"逆傳心包\"加以理解。

關鍵詞：逆傳心包；三焦傳變

\"溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營，辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。\"是溫病證的總綱，對其理解和掌握應結合臨床運用。三焦辨證是清代溫病學家吳瑭所倡導的，與葉桂提出的衛氣營血辯證共同構成溫病的辨證體系，而三焦證的核心是三焦傳變，因此應將筆者將\"逆傳\"與\"三焦傳變\"聯系起來結合臨床理解\"逆傳心包\"。

1衛氣營血傳變

衛氣營血傳變是各證在\"病\"這個整體中的相互關系，四證有深淺之別，可以出現在同一臟腑也可涉及不同臟腑。疾病以邪出向愈為順，邪不解惡化為逆，既然是在衛分不解傳入營分，病情深入就都應該為逆傳，何來王士雄所謂的\"邪從氣分下行為順，邪入營分內陷為逆\"之說？再者，依照王世雄的觀點氣分證直接轉變為血分證也應當謂之\"逆\"，但文獻也沒有這樣的記載。

\"心主血屬營\"指的是心，而熱邪逆傳心包，病在心包。心為君主之官，不能受邪，在外邪侵犯人體初期由心包代心受邪。而在疾病惡化后期其他臟腑均受邪氣困擾的情況下心才受邪。熱陷心包證以神智病變為主，心火亢盛主要以咽痛，小便短赤為主要見證，因此\"心主血屬營\"并不代表\"心包主血屬營\"。同時營分證以舌絳，心煩，身灼熱夜甚為特征，兩者并無直密切的聯系，將熱陷心包證歸屬于營分證實為牽強。因此無論從哪個角度來說\"肺主氣屬衛，心主血屬營\"都不能用來證明王士雄的觀點。

如此費解的\"逆\"葉桂本人也沒有對其做解釋，可見\"逆\"確實是另有深意，并且按照衛氣營血的理論是講不通的，但又與臨床密切相關。由此看王士雄的觀點是受到了衛氣營血辨證理論的局限。

2三焦傳變

三焦傳變以上焦肺、心包，中焦脾、胃，下焦肝、腎為主的縱向傳變，主要涉及不同的臟腑。吳瑭說：\"上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。\"而筆者認為在各焦內也存在橫向的傳變。比如上焦肺熱不解或下傳至脾胃沿三焦縱向傳變，或傳入心包，而心包之邪則無處再傳，邪無出路則為重癥，因此為\"逆\"。在《溫病條辨》中，凡是出現熱邪入心包見證者，不管有無其他兼證皆以清心包熱為主。如中焦篇中“陽明溫病：斑疹、溫痘、溫瘡、溫毒、發黃神昏譫語者，安宮牛黃丸主之。[1]”再如下焦篇中“痙厥神昏，舌短煩躁，手少陰證未罷者，先與牛黃、紫雪輩，開竅搜邪，再與復脈湯存陰，三甲潛陽。[1]”

以此類推邪在中焦脾胃不解或下傳至肝腎，或傳入大小腸，大小腸之邪熱無處傳變，因此也可謂之逆傳。同樣在《溫病條辨》中出現大小腸實熱見證時，除出現熱陷心包證外皆以清大小腸實熱證為主。如中焦篇中“陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹滿堅，甚則據按，喜涼飲者，大承氣湯主之。[1]”

3總結

葉桂提出\"溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。\"是基于臨床上所遇的熱陷心包急癥而言的，\"逆\"是為了突出病情緊急，需引起重視而言。后來者吳瑭總結前人的理論而創立的三焦辨證恰恰解釋了\"逆傳心包\"的內涵，并且筆者相信這絕不是偶然的，而是中醫理論具備其嚴密性的表現。這也提示各家在創建自己學說的時候不能盲目的推崇新意，而是要在總結前人精辟的理論基礎上，經過縝密的完善的思考再創新，這才能在繼承的基礎上有所進步。

同時作為醫學工作者應當以解除患者痛苦、增強臨床技能為首要任務，而不是過分的咬文嚼字，大可不必把一些簡單的問題研究的如此復雜。中醫醫學條文、名詞太多，且有不少都是文字游戲，大可不必在上面浪費太多的時間精力，而是更應該與臨床結合[2]。比如此文\"逆傳心包\"為熱邪入心包則無處傳變為重癥，當首要處理。推而廣之中焦邪熱入大小腸也因當首要處理。這就是它的真正意義所在。

參考文獻：

[1]蘇云放.溫病條辨白話解第三版[M].北京:人民衛生出版社，2005，94，141，79.

[2]郭梅欽.葉天士溫熱論逆傳本意[J].中國中醫基礎醫學雜志，2004，10(2):1.

編輯/肖慧