經鼻碟入路垂體瘤手術65例臨床分析

摘要：目的探討顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術的手術方式、臨床療效及其安全性。方法對我院2010年6月~2013年6月，共采用經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤65例，分析手術方式、臨床療效及其安全性。結果實驗中，患者腫瘤全切 45 例，次全切 11 例，部分切除 8例。所有患者有不同程度改善，術后頭痛癥狀均消失，視力、月經紊亂、向心性肥胖、多尿多飲等癥狀有所改善。實驗中，30例患者顱內壓增高、術后36例視力視野受損、18例月經紊亂、15例激素水平異常、30例肢端肥大，實驗中顱內壓增高改善率最高達到100%。結論顯微鏡下經鼻蝶入路切除垂體瘤方法簡便，創傷小，恢復快，術后并發癥少，是一種值得推廣的手術方式。

關鍵詞：顯微鏡；經鼻蝶入路垂體瘤切除術；手術方式；臨床療效；安全性

垂體瘤是臨床上比較常見的疾病，這種疾病發病機制比較復雜，誘因也比較多，它是臨床上比較常見的腫瘤之一，大約占顱內腫瘤的10%~15%。垂體瘤尸檢發現率為1.5%～84%(平均14.4%)。目前，臨床上對于這種疾病還沒有理想的治療方法，傳統的治療方法主要以手術治療為主，但是這些治療效果并不會很好，且患者治療后還會出現很多并發癥。近年來，顯微鏡、內鏡下經蝶垂體瘤切除術已成為標準術式，傳統開顱手術的方法已居次要地位[1]。為了探討顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術的手術方式、臨床療效及其安全性。對我院2010年6月~2013年6月采用經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤65例患者資料進行分析，分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料對我院2010年6月~2013年6月采用經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤65例患者資料進行分析，實驗中，男30例，女35例；年齡15~68歲，平均40．3歲；病程3個月~6年，平均15個月。伴有視野缺損和視力下降56例，頭痛50例，性功能減退35例，女性閉經、泌乳18例，，肢端肥大4例，多飲多尿2例，無明顯癥狀偶然檢查發現者2例，甲狀腺功能減退1例。影像資料：所有病例均行鞍區冠狀CT和頭部MRI掃描，腫瘤主要在鞍區內，其中直徑＜1cm5例，直徑1~3cm48例，＞3cm11例。兩組患者年齡、入院時間等資料經分析指標間沒有統計學意義（P>0.05）。

1.2方法65例均采用經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術。患者均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，沿術側鼻腔置入擴張器，在鼻中隔軟骨與骨性交界處黏膜上縱向切口，擴張器沿鼻孔深入至蝶竇前壁處。找到蝶竇開口，將蝶骨嵴做為中線標志鑿開蝶竇前壁，滿足手術需要。進入蝶竇后刮除蝶竇黏膜后鑿開鞍底，擴大鞍底骨窗后切開硬腦膜，進入蝶鞍即可見腫瘤組織。用刮匙和吸引器耐心去除腫瘤組織，各間隙的腫瘤組織盡量清除。腫瘤組織清除后，鞍膈塌陷，人工硬腦膜補片修補鞍底，明膠海綿填塞蝶竇腔，油紗條填塞雙側鼻腔[2]。

1.3統計學處理方法實驗中，醫護人員對患者檢查過程中搜集和記錄的數據利用SPSS13軟件進行處理和分析，然后醫護人員再對這些數據采用t方法進行檢驗，實驗結果采用χ2表示。

2結果

65例垂體瘤患者中，顯微鏡下全切54例，次全切11例.術后并發癥：尿崩癥，25例，除1例永久性尿崩外，余24例均在1月內恢復；腦脊液漏2例，經平臥，腰大池置管，2w內恢復；垂體功能低下2例，對癥治療。本組無死亡病例，也未出現顱內感染。

實驗中，30例患者顱內壓增高、術后36例視力視野受損、18例月經紊亂、15例激素水平異常、30例肢端肥大，實驗中顱內壓增高改善率最高達到100%，見表1。

3討論

3.1垂體瘤、海綿竇與手術關系由于海綿竇的內側壁不均勻，以和頸內動脈位置最近的下外側最厚，造成垂體瘤更容易從海綿竇段頸內動脈上表面突出并包繞頸內動脈。但增大的腫瘤和海綿竇內側壁之間是有固有膜分隔而并非腫瘤真正突入竇腔內[3]。即使是向鞍旁擴展的垂體瘤，腫瘤和垂體囊之間是有安全的外科手術界限的。5例垂體瘤患者中，顯微鏡下全切54例，次全切11例.術后并發癥：尿崩癥，25例，除1例永久性尿崩外，余24例均在1月內恢復；腦脊液漏2例，經平臥，腰大池置管，2w內恢復；垂體功能低下2例，對癥治療。本組無死亡病例，也未出現顱內感染。

3.2經鼻蝶入路經鼻蝶入路利用垂體瘤在解剖結構上和蝶竇只隔著鞍底和硬腦膜的特點，可以經人體的自然腔隙接近腫瘤，創傷小，并發癥少。隨著影像學技術的不斷進步，術前的CT、MRI及三維重建的應用，手術顯微鏡和手術器械的不斷改良，越來越多的垂體瘤甚至包括部分巨大垂體瘤都可以經單鼻孔蝶竇入路切除。該手術的優點是切除范圍比較完全，而且對周圍組織的副損傷較小，避免了經口鼻蝶入路引起的出血多，易污染，損傷鼻腭神經等缺點，另外患者術后康復快，縮短了住院時間，減輕了患者的經濟壓力。但該手術也有部分缺點，如果腫瘤過大或者質地較韌，則手術切除不太完全[4]。相對于經顱入路來說空間視野較小，而且容易發生腦脊液鼻漏。該手術的術后較常見的并發癥有尿崩癥、電解質紊亂及腦脊液鼻漏等。尿崩癥大多為暫時性，一般多為垂體柄牽拉、下丘腦損傷或術后局部出血造成。實驗中，30例患者顱內壓增高、術后36例視力視野受損、18例月經紊亂、15例激素水平異常、30例肢端肥大，實驗中顱內壓增高改善率最高達到100%。

3.3術中注意事項為了保證術中操作，擴張器應注意預撐，避免短時暴力導致的并發癥；根據術前的影像、術中骨性標志的定位和蝶竇開口等共同定位鞍底，如果實難辨認可術中C臂機透視；鞍底開窗盡量靠近鞍結節，骨窗的大小可依據腫瘤的大小，但即使是較大腫瘤也要注意兩側頸內動脈海綿竇段的間距，不可過大；去除腫瘤組織時，應注意先行后方及兩側，再上方和前方以避免鞍膈下陷，腦脊液外漏影響手術效果；去除腫瘤時應用不同口徑刮匙相結合，由淺入深，層層刮除；后期可配合呼氣末正壓通氣刮除殘余腫瘤[5]。

3.4并發癥尿崩癥是經鼻碟入路垂體瘤手術最常見的并發癥。經研究證實：一旦損傷視上核、室旁核、視上垂體束、垂體柄或神經垂體等，均會產生比較明顯的尿崩癥。如果造成的損傷部位在鞍膈以上，將會導致永久性尿崩癥，如果在鞍膈以下損傷垂體柄及神經垂體，一般出現暫時性尿崩[6]。對癥處理，檢測水電解質平衡較為關鍵，本組中除1例外均在1月內恢復。腦脊液漏是經鼻碟入路垂體瘤手術常見且嚴重的并發癥之一，本組發生2例，均在對癥支持治療后2w內恢復，沒有再次手術。分析原因，與操作關系密切，較小腫瘤可能是在牽拉垂體柄的過程中造成了鞍膈開口蛛網膜的撕裂；較大腫瘤可能是由于腫瘤組織與鞍膈的粘連。

垂體功能低下的出現主要與手術造成垂體的損傷有關，大多可逆；但術中如果切除正常垂體過多，則有可能造成垂體功能長期低下。顧術中辨別腫瘤組織與正常垂體組織就顯得尤其重要[7]。

綜上所述，經鼻碟入路垂體瘤手術由于創傷小、易操作、并發癥少近年來得以廣泛推廣。雖然有部分手術并發癥難以完全避免，但只要熟悉鞍區解剖，注意術中的謹慎操作，再能夠結合神經內鏡的應用，其安全性必將進一步提高，值得推廣。

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[7]梁思泉，佟小光，劉暌，等.神經導航系統輔助鼻蝶入路垂體瘤切除術[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2010，20（5）：283-285.編輯/申磊