臨床營養(yǎng)支持中護(hù)理問題與對策研究

摘要：隨著科學(xué)生物技術(shù)的臨床應(yīng)用，營養(yǎng)支持在臨床工作中的使用越來越廣泛，營養(yǎng)支持目前已成為臨床上治療疾病的有效的輔助治療手段或主要的治療方法之一。護(hù)士在臨床上已成為營養(yǎng)支持實(shí)施和監(jiān)測的主體，在營養(yǎng)支持過程中常見并發(fā)癥的發(fā)生，不僅影響營養(yǎng)支持的效果，甚至導(dǎo)致營養(yǎng)支持的中斷、進(jìn)而威脅到患者的生命，這就要求護(hù)士全面運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)學(xué)技能，進(jìn)行有效的預(yù)防和處理，在工作中根據(jù)新知識，及科研的發(fā)現(xiàn)，結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值觀和意愿等，做出對患者最適宜的護(hù)理。使患者在營養(yǎng)支持的過程中，達(dá)到安全，有效，并最大程度受益。本文針對營養(yǎng)支持護(hù)理中出現(xiàn)的常見問題，總結(jié)綜述如下。

關(guān)鍵詞：營養(yǎng)支持；臨床；護(hù)理

1護(hù)理問題

1.1導(dǎo)管感染 腸外營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)管敗血癥。其發(fā)生率是3%~27%左右，臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱和感染癥狀，但又查不出確定的感染病灶，在導(dǎo)管拔出后癥狀消失。通過觀察其感染來源有以下幾個方面。

1.1.1靜脈置管過程中或置管部位護(hù)理時引起感染

1.1.2靜脈導(dǎo)管使用不當(dāng)

1.1.3營養(yǎng)液配制環(huán)節(jié)污染

1.1.4感染來自腸道細(xì)菌易位或其他部位。

1.2導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。患者的胃排空能力，誤吸的可能性，決定喂養(yǎng)管放置的位置和方法。但也要根據(jù)患者的具體情況及患者的意愿決定。引起導(dǎo)管堵塞最常見的原因有。

1.2.1管徑過細(xì)

1.2.2營養(yǎng)液過稠

1.2.3經(jīng)導(dǎo)管給藥和沖洗不充分。

1.3腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受 腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人的生理，能維持腸道粘膜的完整性，防止腸道細(xì)菌移位，促進(jìn)消化液的分泌。當(dāng)患者有腸道功能時，盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)。但腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是影響營養(yǎng)支持和導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)終止的主要原因。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)主要是腹瀉和腹脹。對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，護(hù)士要仔細(xì)評估患者的胃腸功能，認(rèn)真分析原因。其常見的原因有。

1.3.1營養(yǎng)液的溫度、滴注速度、濃度

1.3.2營養(yǎng)液的配方總量和滲透壓.

1.4.代謝并發(fā)癥 長期腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持容易導(dǎo)致代謝并發(fā)癥，如最常見的血糖異常，氨基酸、脂肪代謝異常，表現(xiàn)為肝細(xì)胞受損，肝酶譜異常等，其中，高血糖與輸入營養(yǎng)液中葡萄糖濃度太高有關(guān)，輸入速度過快，可導(dǎo)致非酮性高滲性血糖，Nguyen[1]等研究顯示，患者血糖>10.0 mmol/L時不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的概率顯著增加。其原因除了疾病本身的影響外，營養(yǎng)液的配方成分是重要的因素。盡管營養(yǎng)液的成分比較全面，但由于個體吸收利用率的不同，長期應(yīng)用仍可以導(dǎo)致營養(yǎng)素的過量或不足，而且腸外營養(yǎng)對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腸內(nèi)營養(yǎng)。

2護(hù)理措施

2.1導(dǎo)管感染措施

2.1.1置腸外營養(yǎng)管時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，提高穿刺一次成功率，操作時不僅操作者要戴口罩，患者也應(yīng)該戴口罩，在實(shí)際操作中很多操作者都不要求患者戴口罩，并且在操作過程中與患者進(jìn)行交流，從而增加感染的機(jī)會。

2.1.2規(guī)范靜脈導(dǎo)管的管理。通常認(rèn)為導(dǎo)管部位每天換藥能減少感染，實(shí)際上護(hù)士在操作時增加了醫(yī)源性感染的機(jī)會。

2.1.2.1一般情況下2~3次/w換藥，能降低導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率。

2.1.2.2使用透明敷貼隨時觀察管口的皮膚有無紅腫，以防局部感染。

2.1.2.3護(hù)士在換藥時同樣要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

2.1.2.4 腸外營養(yǎng)輸液系統(tǒng)的污染 主要表現(xiàn)在經(jīng)輸液系統(tǒng)取血、輸血、加藥等增加了營養(yǎng)液污染的機(jī)會， 此時一旦細(xì)菌俊入容易形成化膿性血栓性靜脈炎， 成為敗血癥的來源[1]。所以原則上中心靜脈導(dǎo)管不用于加藥輸血和取血標(biāo)本。

2.1.3配置營養(yǎng)液時要嚴(yán)格按照無菌技術(shù)要求，了解藥物之間的相容性。腸外營養(yǎng)液中含有葡萄糖及氨基酸，是細(xì)菌和霉菌的良好培養(yǎng)基， 一旦有細(xì)菌或霉菌污染則其繁殖很快， 若將這種營養(yǎng)液輸入人體則將會發(fā)生敗血癥[2]。

2.1.4有胃腸功能的患者盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)，防止細(xì)菌易位。

2.2導(dǎo)管堵塞護(hù)理措施

2.2.1評估患者，選擇管徑大小適宜、柔軟的鼻飼導(dǎo)管，

2.2.2根據(jù)管徑粗細(xì) 選擇合適的營養(yǎng)液 經(jīng)鼻置胃管/腸管或空腸造瘺等管徑較細(xì)，應(yīng)選擇粘稠度較低的營養(yǎng)液。

2.2.3在間歇喂養(yǎng)時，每次鼻飼前后，用20~30 mL溫開水沖洗鼻飼管，持續(xù)喂養(yǎng)時，每隔4 h用50 mL注射器抽吸溫開水沖洗鼻飼管一次，鄭春暉[3]等認(rèn)為，一旦發(fā)生鼻飼管堵管，用溫開水、胰酶等沖洗，必要時可用導(dǎo)絲疏通管腔。

2.3腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的護(hù)理措施

2.3.1對初次使用營養(yǎng)制劑或出現(xiàn)腹瀉甚至傾倒綜合征的患者，必須逐漸增加營養(yǎng)液的濃度、速度，使腸道有一個適應(yīng)的過程。

2.3.2評估患者的腸道功能，腸道功能有障礙的患者，使用以水解蛋白為氮源的營養(yǎng)制劑，往往能改善癥狀。

2.3.3根據(jù)不同患者，不同的疾病階段，合理選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

2.3.4恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)能根據(jù)患者的胃腸道適應(yīng)能力，精確調(diào)控各參數(shù)，避免腸道刺激，有利于腸內(nèi)營養(yǎng)吸收，患者也能適應(yīng)和配合[4]。

2.4代謝并發(fā)癥的護(hù)理措施

2.4.1胃腸有功能的患者盡可能從飲食補(bǔ)充部分營養(yǎng)，不足部分通過腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受者才從腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。

2.4.2加強(qiáng)對血糖的監(jiān)測，營養(yǎng)支持前常規(guī)監(jiān)測血糖，對血糖異常升高的患者要制定監(jiān)測計劃，通過口服藥物，胰島素皮下注射，或持續(xù)胰島素泵注，將血糖控制在理想范圍內(nèi)。

2.4.3注意觀察有無意識障礙，周圍神經(jīng)感覺異常、脫水等表現(xiàn)。

2.4.4加強(qiáng)對腸外營養(yǎng)患者的監(jiān)測，定期每周至少一次復(fù)查電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血脂等，每周監(jiān)測體重。

2.4.5加強(qiáng)對患者癥狀的觀察，傾聽患者的主訴，觀察有無營養(yǎng)過量或營養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)。

2.4.6根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者的營養(yǎng)配方，推測可能出現(xiàn)的問題并通過檢查證實(shí)。

3結(jié)論

在營養(yǎng)支持護(hù)理過程中會遇到各種各樣的問題，重要的是護(hù)士要掌握營養(yǎng)支持的基本理論，了解并發(fā)癥發(fā)生的原因及相關(guān)的處理辦法和預(yù)防措施，認(rèn)真分析患者的具體病情，尤其是胃腸道功能的情況，制定具體的營養(yǎng)支持方案，找出發(fā)生問題的原因并有針對性的解決。對促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康，減少并發(fā)癥發(fā)生，為治療原發(fā)病提供幫助，提高救治成功率，具有十分重要的作用。

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