12例心臟病患者剖宮產術的麻醉處理

摘要：目的 12例心臟患者剖宮產術的麻醉處理。方法 左側臥位L1~L2或L2-L3硬膜外穿刺，頭端置管3.5cm。手術床左傾斜位。1.5%～2%的利多卡因，每5~10min注入3~5ml。局麻藥用量(299.8±47.4)mg，胎兒娩出后，10例產婦靜注氟哌利多2.5～3.75mg，芬太尼50～75ug。結果 阻滯平面上界T62例，T810例。2例血壓下降≥30mmHg，7例下降＜20mmHg，前者靜注麻黃鹼8～10mg后血壓回升，后者未予處理術終回升，2例心動過速，給予西地蘭0.2～0.4mg靜注。1例室早靜注利多卡因60mg。術中輸液量300～500ml。11例新生兒Apgar評分8～10分，1例3分，經(jīng)氣管插管純氧IPPV，5min評分8分。全組母嬰無死亡。文中討論了心臟患者剖宮產術麻醉體會，充分的術前準備，糾正心功能；控制輸液量維持血流動力學穩(wěn)定，避免增加心臟負擔；及時處理術中發(fā)生的問題等術中監(jiān)測管理和新生兒復蘇都十分重要。文中還討論了心臟患者剖宮產局麻藥用量較一般孕婦剖宮產少的原因可能是，此類孕婦椎管內靜脈叢擴張較劇烈，硬膜外間隙更窄發(fā)致。結論 硬膜外麻醉可適用于心臟患者剖宮產術，但必須小量分次注藥，控制麻醉平面，術中嚴密監(jiān)測、管理。

關鍵詞：心臟病；剖宮產；麻醉

剖宮產的麻醉處理多無困難，心臟病孕婦無論是否已行心臟疾患矯治術，隨胎兒生長心臟負擔日益加重，麻醉處理較正常困難，今將我院近3年來12例心臟病患者行剖宮產術麻醉處理總結報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料12例產婦平均年齡（26±4.25）歲，妊娠37+6至41+4w，其中先心臟房間隔缺損4例，室間隔缺損3例（3年前已行修補術2例），高血壓心臟病1例，風濕性心臟病二尖瓣狹窄2例，伴關閉不全1例，心肌病1例。12例患者中同時合并妊娠高血壓綜合癥3例，心功能I級2例，II級6例，III級及以下4例。

1.2方法除心衰及先兆子痛4例術前靜脈注射安定10～20mg外，其余未用術前藥。12例孕婦入手術室后均行面罩給氧，連接MINDRAY MEC-509監(jiān)護儀，監(jiān)測心率（HR）、心律、血壓（BP）、血氧飽和度（SPO2），4例頸內靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓（cvp）。采用連續(xù)硬膜外麻醉。左側臥位穿刺，穿刺點選擇L1-2或L2-3，正中穿刺9例，旁正中3例。頭向置管3.5cm。導管固定后，將孕婦置左傾15~20°臥位。試驗量為2%利多卡因2ml，5～10min后分次追加2%或1.5%利多卡因3~5ml，均不含腎上腺素，局麻藥平均用量(229.8±47.4)mg。術中開放上肢靜脈，輸注復方平衡液，由麻醉師調控輸液滴速。胎兒娩出后，10例產婦靜脈注射芬太尼50~75ug，氟哌利多2.5~3.75mg。

2結果

全部病例麻醉效果好，痛覺消失平面上界T810例、T62例。Cvp3例無明顯變化，1例比剖宮產前下降2%。2例血壓下降≥30mmHg，給予麻黃鹼8～10mg靜注后血壓回升，7例血壓下降＜20mmHg未給予處理，術終回升。2例竇性心動過速，心率120~130次/min，給予西地蘭0.2~0.4mg靜脈注射，1例室性早搏靜脈注射利多卡因60mg改善。術中失血量200~300ml，輸液量300~500m，未輸血。新生兒娩出后Apgar評分，1min評分3分1例，經(jīng)氣管插管，氣管導管吸引，純氧IPPV處理，5min評分8分，其余Apgar評分為8~10分。全組無母嬰死亡。

3討論

妊娠合并心臟病，心功能較差，特別是妊娠后期，心臟負擔不斷加重，容易發(fā)生心力衰竭，急性肺水腫等嚴重并發(fā)癥[1]。此類患者麻醉處理正確與否，直接關系到母嬰安全。通過對12例患者的麻醉處理有如下體會：

3.1術前準備12例患者中9例于妊娠32w前后出現(xiàn)心慌、氣喘，不能平臥，肺部聽診有水泡音等心衰癥狀，8例經(jīng)產前高危門診收住院，給予強心、平喘、營養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療，心功能明顯改善。1例未經(jīng)產前檢查和系統(tǒng)治療，于孕41+4w臨產，上述癥狀加重，急診入院。經(jīng)緊急給予強心、利尿、平喘、鎮(zhèn)靜等治療后，于半靠臥位（頭高約40°）下進行麻醉手術。術中嚴密監(jiān)測和適當處理，雖母親平安，但新生兒娩出1min評分3分，經(jīng)氣管插管、氣管導管吸引，純氧IPPV搶救后，5min評分8分。提示術前改善心功能是十分必要的。

3.2麻醉選擇硬膜外麻醉能消除疼痛，使阻滯區(qū)域血管擴張，降低外周血管阻力，減輕心臟負荷。只要控制平面在T8以下，對母體血流動力學影響較小[2，3]。本組12例采用連續(xù)硬膜外麻醉，小量（3~5ml/次）分次注藥，阻滯平面T810例、T62例，2例血壓下降≥30mmHg，7例下降＜20mmHg，前者經(jīng)積極處理，血壓迅速回升。后者未處理術終回升。未發(fā)生因阻滯范圍廣泛，子宮收縮乏力，出血多，或阻滯范圍窄，鎮(zhèn)痛不全，患者燥動，血壓驟升等情況。提示硬膜外麻醉小量分次給藥法適用于心臟病剖宮產術。

本組患者利多卡因用量為(229.8±47.4)mg，比我院一般剖宮產患者的用量（300±24.8mg）少，可能是此類患者椎管內靜脈叢擴張較劇烈，硬膜外間隙比一般孕婦更窄所致。

3.3術中管理 在左側臥位下行硬膜外穿刺，平臥后使手術床左傾斜位，以免仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生。心率＞100bpm，給予西地蘭0.2~0.4mg，必要時給速尿20mg靜脈注射。術中加強監(jiān)測，控制輸入量，如血壓下降，不宜加快輸液速度，可用小量麻黃鹼或多巴胺靜滴，避免增加心臟負荷。胎兒娩出后，腹部加沙袋，避免因腹壓驟降，內臟血管擴張，回心心量減少，適時給予鎮(zhèn)靜劑，降低氧耗，增強麻醉效果。

3.4新生兒搶救產婦入手術室后即應持續(xù)面罩給氧，保證充分供氧。維持產婦血流動力學穩(wěn)定，避免胎兒宮內缺氧窒息。胎兒娩出前應準備好新生兒復蘇器械，胎頭娩出后，應吸凈口、鼻、咽部的粘液、羊心。胎兒娩出后，麻醉師應協(xié)助清理呼吸道，評分、給氧。對評分低或羊水III疑有吸入者，應及時進行氣管插管，行氣管內吸引或氣管導管吸引。本組發(fā)生1例新生兒重度窒息，因準備充分，處理及時，預后滿意。

參考文獻:

[1]劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.801.317-334.

[2]王祥瑞，等.心臟患者剖宮產術圍術期心血管功能監(jiān)測[J].中華麻醉雜志，1999.19（9）:520.

[3]劉婭，等.硬膜外阻滯下剖腹產患者的血流動力學變化[J].中華麻醉雜志1989.9(3):159.

編輯/王海靜