陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的風險及處理體會

近10年來我國剖宮產(chǎn)率顯著提高，我院近年來剖宮產(chǎn)也呈上升趨勢，尤其是2013年，剖宮產(chǎn)率首次突破50%，達到57.17%。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，因剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥也屢見不鮮，為進一步避免或減少因剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦造成的副損傷，就我院近四年的剖宮產(chǎn)手術(shù)資料及臨床處理體會進行分析總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 近4年我院分娩情況：2010年分娩新生兒1199個，剖宮產(chǎn)率48.54%；2011年分娩新生兒1524個，剖宮產(chǎn)率46%；2012年分娩新生兒2160個，剖宮產(chǎn)率43.61%；2013年分娩新生兒1847個，剖宮產(chǎn)率57.17%。剖宮產(chǎn)因素中40%為社會因素；22%為骨盆因素；18%為病理因素；15%為陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)；5%為其他因素。

1.2試產(chǎn)失敗的判斷標準 我院判斷試產(chǎn)失敗的前提是充分陰道試產(chǎn)和積極處理，宮縮能調(diào)整正常，其中潛伏期試產(chǎn)4~6 h，活躍期試產(chǎn)2~4 h，第二產(chǎn)程試產(chǎn)1~2 h。判斷試產(chǎn)失敗的標準：①2 h內(nèi)產(chǎn)程無進展。②出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂等征象。③胎方位異常，宮口持續(xù)開大，但胎頭未下降且有產(chǎn)瘤形成。

2結(jié)果

我院近4年發(fā)生的8例剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥，其中75%的手術(shù)并發(fā)癥來自于因引道試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，20%來自于二次或多次剖宮產(chǎn)，5%為其它因素。陰道試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥的情況分別為：2例因子宮收縮乏力，術(shù)中大出血，行B-lynch手術(shù)成功；1例因子宮收縮乏力，保守治療失敗后行子宮次全切除術(shù)；1例因軟產(chǎn)道裂傷較重且合并子宮收縮乏力，縫合加B-lynch手術(shù)效果不佳，持續(xù)出血，行子宮全切術(shù)；1例為子宮切緣滲血，形成血腫，延遲愈合；1例因子宮破裂，出血較多，術(shù)中行子宮修補術(shù)，成功保留子宮。

3討論

剖宮產(chǎn)作為孕婦緊急狀況下終止妊娠的急救措施，存在一定的風險，其中手術(shù)風險與試產(chǎn)失敗的原因以及產(chǎn)程的處理經(jīng)過和手術(shù)前的風險評估及防范措施有很大關(guān)聯(lián)。

試產(chǎn)失敗的原因主要有：①孕產(chǎn)婦過早住院，關(guān)注度增高，誘導(dǎo)產(chǎn)程幾率增加，軟產(chǎn)道的擴張和胎頭的下降均收到影響。②第二產(chǎn)程過早干預(yù)，使用縮宮素增加宮縮或增加腹壓或讓產(chǎn)婦過早用力等這些措施均可能導(dǎo)致胎頭銜接不良、胎頭過度俯屈和宮頸水腫而最終試產(chǎn)失敗。③硬膜外麻醉的使用，硬膜外麻醉可伴有一程和二程延長、增加縮宮素的需要、胎方位的異常以及需陰道助勉等而導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗的幾率增加。④連續(xù)電子胎心率監(jiān)護的使用，連續(xù)電子胎心監(jiān)測因異常胎心圖形而增加剖宮產(chǎn)率。連續(xù)監(jiān)測的使用限制了孕婦的活動，增加了產(chǎn)程異常的發(fā)生率。⑤醫(yī)務(wù)人員檢查的不連貫性，在實際工作中往往孕婦在從臨床到分娩可能要經(jīng)歷不同的醫(yī)護班次，也就是由不同的人分時段在具體處理產(chǎn)程，所以會增加醫(yī)護人員的主觀差別，如果在產(chǎn)程中保持檢查人員的連貫性，將減少主觀差別，更有利于孕婦的產(chǎn)程觀察和處理，在一定程度上避免中轉(zhuǎn)手術(shù)的可能性[1]。

試產(chǎn)失敗后行剖宮產(chǎn)的風險很高，主要表現(xiàn)在：①產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦疲勞，應(yīng)急能力下降，電解質(zhì)紊亂。②產(chǎn)程延長，縮宮素的使用，子宮收縮乏力導(dǎo)致術(shù)中大出血的幾率增加。③產(chǎn)程延長及反復(fù)產(chǎn)檢，感染幾率增加。④試產(chǎn)過程中出現(xiàn)的胎方位異常，娩頭困難的幾率增加。⑤產(chǎn)程延長，軟產(chǎn)道受壓時間延長，常合并宮頸水腫，軟產(chǎn)道裂傷及周圍臟器副損傷的幾率增加，增加手術(shù)風險。⑥新生兒窒息的幾率增加。

針對試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦要充分評估風險并做好術(shù)前的準備，同時術(shù)中的規(guī)范及有效處理也至關(guān)重要，尤其是以下幾個關(guān)鍵點要處理得當：①子宮切口的選擇。子宮切口的位置一般取胎頭最大徑線所在水平位置的橫切口，如果胎頭較低，子宮下段橫切口宜略低，但距離膀胱不應(yīng)<1.5 cm；但術(shù)前若考慮到胎頭偏低，嵌入低深，且胎兒較大，估計需牽拉胎足娩出胎兒，則選擇子宮上下段縱切口；若已行子宮橫切口，但胎頭娩出仍困難，可將橫切口兩側(cè)角處向上作與橫切口近似垂直的弧形切口約1.5~2 cm，盡量避免采用倒T 形，以免子宮切口愈合不良[2]。②娩出胎頭困難的處理。當發(fā)現(xiàn)子宮切口下為胎兒頸部時，說明胎頭深陷骨盆，應(yīng)適當延長子宮切口，手術(shù)者向上牽拉胎兒肩部，使胎頭從盆腔內(nèi)松動，臺下助手經(jīng)陰道上推胎頭，其中也可借用產(chǎn)鉗助勉或采用牽拉胎兒足部，以臀牽引方式娩出胎兒，牽拉過程中注意用力均勻，避免鎖骨骨折或新生兒骨折[3]。③子宮切口延裂。陰道試產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)因取頭困難或軟產(chǎn)道組織水腫，發(fā)生子宮切口延裂的幾率增加，可下延達陰道，側(cè)方可至闊韌帶。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口延裂，迅速用卵圓鉗鉗夾撕裂緣，辨清撕裂部位，斷裂的血管應(yīng)單獨縫扎避免血管回縮后漏縫。手術(shù)處理延裂一般從撕裂口遠端處0.5~1 cm處進針縫合，防止局部斷裂血管回縮漏縫而造成繼發(fā)血腫，如果撕裂頂端暴露困難，可從暴露處開始縫合，以縫線作牽引找到撕裂口頂端再縫合。④子宮收縮乏力性出血。先采用按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑促子宮收縮；同時檢查是否存在撕裂傷或血腫形成；持續(xù)出血或效果不佳時采用保守性手術(shù)治療，如B-lynch手術(shù)、結(jié)扎子宮動脈上行支或髂內(nèi)動脈、宮腔填塞止血（水囊壓迫）[4]；保守手術(shù)無效時考慮行子宮切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)。

總之，剖宮產(chǎn)發(fā)生率隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張也呈居高不下的態(tài)勢，而且剖宮產(chǎn)作為孕婦緊急狀況下終止妊娠的急救措施，陰道分娩之外的補救分娩方式，已經(jīng)是產(chǎn)科非常基本的手術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后、甚至遠期并發(fā)癥已引起社會廣泛關(guān)注。作為產(chǎn)科臨床醫(yī)師要注重產(chǎn)程的進展、處理的過程和產(chǎn)婦各方面的變化，及早識別潛在的風險并積極應(yīng)對，充分評估剖宮產(chǎn)手術(shù)的風險做好各項術(shù)前準備工作，嚴格無菌操作，熟練掌握手術(shù)技巧，靈活運用，及時發(fā)現(xiàn)并對癥處理各種并發(fā)癥，避免不良后果或?qū)档偷阶畹汀?/p>

參考文獻：

[1]美國家庭醫(yī)師學(xué)會編.產(chǎn)科高級生命支持[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.

[2]倪立洲．剖宮產(chǎn)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及處理要點體會[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，8(1).

[3]馬玉燕，高凌雪，李樺．新式剖宮產(chǎn)術(shù)中勉頭困難的處理技巧[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10):734-736.

[4]楊孜.剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防范及處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10):737-740.編輯/肖慧