基層醫院微創外科治療高血壓腦出血的體會

摘要：目的探討基層醫院對高血壓腦出血的微創外科治療。方法應用微創血腫抽吸術早期治療高血壓腦出血30例，后期配合物理治療及康復訓練。結果術后存活28例，死亡1例。按ADL評分Ⅰ級8例，Ⅱ級16例，Ⅲ級3例（均為術后積極康復訓練由Ⅳ級恢復），Ⅳ級1例。結論基層醫院微創外科早期治療高血壓腦出血，可以明顯提高患者術后效果和生活質量。

關鍵詞：高血壓；腦出血；微創手術；治療

高血壓腦出血( intracerebral hemorrhage，ICH)是一種病死率和致殘率很高的疾病。也是基層醫院常見病、多發病，隨著基層醫院條件的改善，高血壓腦出血的早期準確診斷率明顯提高，如何進一步提高基層醫院對高血壓腦出血治療的生存率及生活質量，我院自2005年5月~2008年5月應用微創血腫抽吸術早期治療高血壓腦出血，取得良好效果，現總結體會如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組30例，男23 例，女7 例，年齡45~72，平均52歲。依據格拉斯哥昏迷評分法，GCS 3~5分1例，GCS 6~9分5例，GCS 10~13分24例。

1.2血腫部位及出血量本組均經頭顱CT掃描確診，出血部位:基底節區2例，皮層下28例，25 例有不同程度中線移位。按\"多田氏公式\"計算出血量30~50ml 23例，51~100m l6 例，100ml以上1例，平均出血量55ml。發病4h以內手術者9 例，8~12h內手術者16例，12~36h內手術者5例。

1.3手術方法根據CT掃描結果定位血腫部位，以其最大徑面為靶點平面，確定顱表穿刺點，穿刺點應選在血腫距頭皮最近、無大血管及重要功能區處。選擇合適長度穿刺套管針，局麻后用微型電鉆攜帶穿刺套管針鉆透顱骨及硬膜，將套管針送入血腫中央區域。緩慢抽吸液體成分。用低溫血腫沖洗液反復沖洗血腫中凝塊部分，血腫腔內注入尿激酶1～2萬U，夾閉引流4h后開放，沖洗2～3次/d。術后隨時復查顱腦CT，腦內血腫清除80%以上時即可拔管。

1.4結果判定計算血腫縮小率（血腫縮小體積/血腫原始體積），以x±s表示。按ADL評分對術后患者恢復情況進行評價。比較不同時機手術后的血腫縮小率、ADL分級，應用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗，P<0.05有統計學意義。

2結果

2.1血腫清除情況，見表1。

4h內手術者術后第1d血腫縮小率明顯高于12h以后手術者（F值為3.84，P<0.05）。術后第3d 12h以后手術者仍有部分未能拔管（血腫縮小率平均為76.9%）。

2.2患者恢復情況本組均得到隨訪，3~30個月，平均21個月?；謴颓闆r:ADLⅠ級8例，Ⅱ級16例，Ⅲ級3例（均為術后積極康復訓練由Ⅳ級恢復），Ⅳ級1例，死亡2例。術后恢復總滿意率90%(ADLⅠ～Ⅲ級者占總例數比) 。

3討論

高血壓腦出血是高血壓病起病急、病死率高、后遺癥重，外科手術是治療高血壓腦出血的重要干預手段。

3.1 手術的時機高血壓腦出血常在發病后20~30min內形成血腫，然后自行停止。6h后由血腫壓迫及釋放的分解產物對周圍腦組織的壓迫、損害，是血腫周圍正常的腦組織由近及遠地壞死、血管周圍性出血、海綿樣變性及水腫等病理生理改變[1]。這一時期內，如患者嘔吐等腦壓增加會再次發生出血，形成更大的血腫，迅速加重病情[2]。

因此，高血壓腦出血發病后3～4h內進行治療有可能防止繼續出血和減少出血量。盡早進行手術治療清除血腫，可以迅速解除血腫對周圍腦組織的物理壓迫和化學損傷作用，防止繼發性腦水腫的出現[3]，從而最大限度地減輕腦組織的損傷。

3.2微創血腫抽吸術的優點微創血腫抽吸術簡便安全、時間短，手術準備簡單，采用局麻，可在急診室內快速、早期實施。損傷小，對腦皮質功能區的損害小。創傷小，易于患者及家屬接受。利于觀察，隨時觀察血腫變化，隨時沖洗。適應癥寬，適合體質不良的老年患者。費用低廉，免去去骨瓣手術的二期治療[4]。

3.3微創血腫抽吸術的缺點對于腦疝、中線結構嚴重偏移等減壓效果不如去骨瓣手術。血腫內凝塊較多、大者，需應用尿激酶多日，早期減壓效果不可靠。對于腦動脈瘤或動靜脈畸形出血者，術中容易造成出血，應謹慎[5]。

總之，微創血腫抽吸術操作簡便、快速易行、可病后早期應用?？捎行У淖柚寡[在發展過程中對周圍腦組織的繼發性損害。為中、重型高血壓腦出血者的進一步治療、減少并發癥提供寶貴時機。特別適用于高齡危重患者，同時也適合廣大基層醫院開展。

參考文獻:

[1]郭建文，蘭萬成，陳紹宏.急性腦出血的治療時間窗[J].國外醫學腦血管疾病分冊，2005，10(13):747-750.

[2]汪遠景.高血壓腦出血術后死亡原因分析及應對措施[J].中國實用神經疾病雜志，2007，8(10):42-43.

[3]穆峰，李小剛，馮健.不同時機行微創血腫抽吸術治療大鼠腦出血的研究[J].中國腦血管病雜志，2009，7(6):359-362.

[4]Migneault JP， Dedier JJ， Wright JA，A culturally adapted telecommunication system to improve physical activity， diet quality， and medication adherence among hypertensive African-Americans: a randomized controlled trial[J].Ann Behav Med，2012，43(1):62-73.

[5]李建華.基層醫院高血壓腦出血微創手術治療體會[J].中華神經醫學雜志，2006，7(5):733-734.

[6]HUSMANN M J. Stenting of common iliac vein obstructions combined with regional thrombolysis and thrombectomy in acute deep vein thrombosis[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2007，34(1):87-91.

[7]葛奎，崔世濤，徐兵，等.微創治療嚴重高血壓腦出血的臨床研究[J].同濟大學學報(醫學版)，2008，6(29):95-98.

編輯/申磊