外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術手術體位的改進探討

摘要：目的探討外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術時的最佳手術體位。方法對外陰癌腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術中3種不同手術體位，對手術時間、醫(yī)生對手術操作空間滿意度、患者術后舒適度、術后切口感染率等方面進行比較。結果2例安置傳統(tǒng)手術體位患者手術平均用時162.5 min（159~166 min），此體位雖然醫(yī)生對手術操作空間滿意，但患者術后舒適度較低、手術時間長、術中更換體位時耗費過多人力和物資。2例全麻前安置改良截石位患者手術平均用時135.6 min（131~140.2 min），此體位雖然手術時間有所縮短、術中不再更換體位、患者術后舒適度較高，但醫(yī)生對手術操作空間滿意度低。12 例采用本文改進的截石位患者手術平均用時113.6 min（80~134 min），此體位不僅醫(yī)生對手術操作空間滿意、患者術后舒適度高，而且縮短了手術時間、術中只調整體位不再更換體位。結論本文推薦的改進截石位，是外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術中值得推廣應用的體位。

關鍵詞：外陰癌；腹腔鏡；腹股溝淋巴結；體位；截石位

Research on the Improvement of the Superior Position of the Patient in the Laparoscopic Inguinal Lymphadenectomy of Vulval Carcinoma

CUIWei1，BAI Ting-lian2，WANGYan2

(1.Operation Room，SichuanMiyi County People's Hospital， Miyi 617200，Sichuan，China;2.Operation Room，Sichuan Academy of Medical Science · Sichuan ProvincialPeople'sHospital，Chengdu 610072，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveTo explore a superior position of the patient in the laparoscopic inguinal lymphadenectomyof vulval carcinoma.MethodsTo compare three different positions of these patients from various aspects， including the length of the operation time， the surgeon's feelings， the patients' feelings， and the infection rates after the operation， ResultsTwo patients with the traditional position need 162.5 mins to finish the operation，. Although the surgeons feel good during the entire peocedure， more nursers and time should be provided. Two patients with the reorganized position before anesthesia need 135.6 mins totally. But it doesn't provide more conveniences for the doctors. 12 patients adopt our bladder lithotomy position.The mean operation time is 113.6mins， which is shorter than the other two groups.The surgeonsand the patients feel good and there is no need to change the position during the operation.ConclusionThe bladder lithotomy position referred in our paper is worthy of recommendation. in laparoscopic inguinal lymphadenectomy.

Key words：Vulval Carcinoma; Laparoscope; Inguinal Lymph Nodes; Position; Lithotomy Position

外陰癌常見于>60歲婦女，占女 性生殖道惡性腫瘤的3%~5%[1]，近年發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。外陰癌的治療目前仍以手術治療為主，傳統(tǒng)手術采用外陰廣泛切除加開放雙側腹股溝淋巴結清掃術的3切口模式，術后極易發(fā)生腹股溝區(qū)皮膚缺血壞死、切口裂開、感染等嚴重并發(fā)癥。影響了患者術后的恢復和后續(xù)治療。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和臨床醫(yī)生已擁有嫻熟的腹腔鏡技巧，通過臨床實踐，現(xiàn)國內多家醫(yī)院已改變外陰癌手術方式，采用腹腔鏡下腹股溝和（或） 盆腔淋巴結清掃。均發(fā)現(xiàn)此手術方式明顯降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是股溝區(qū)皮膚壞死的發(fā)生率[2]。 我院婦科2010年10月~2013年10月對收治的16例 外陰癌患者采用了此手術方式，臨床取得滿意效果。在外陰癌手術方法改變的同時，我們手術室配合了手術體位的改進，取得滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年10月~2013年10月四川省人民醫(yī)院對16例外陰癌患者施行腹腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術。患者平均年齡61.4歲（50~76歲），平均體重58.4 Kg。術前均經病理活檢確診為外陰癌。

1.2方法

1.2.1術前心理護理 此類患者多為文化程度較低的老年女性，對手術室這個特殊環(huán)境感到陌生、恐懼，存在著不同程度的心理問題。因此術前訪視對于她們尤為重要。術前訪視時我們應主動與患者交談，了解患者情況，說明手術的必要性、安全性及腔鏡手術較傳統(tǒng)開放手術的諸多優(yōu)勢。充分運用解釋、鼓勵、暗示等心理治療手段來糾正患者負性心理狀態(tài)。做好患者心理護理，消除患者緊張、焦慮情緒，以達到其最佳心理狀態(tài)來適應手術。

1.2.2手術方法 ①于臍部切一1 cm切口，朝腹股溝方向經皮下穿刺置入直徑10 mm穿刺器直至腹股溝區(qū)，放置鏡子并建立皮下氣腹，開始建立氣腹時因腹股溝區(qū)皮下間隙尚未分離，可將氣腹機壓力調至15 mmHg形成一定間隙后再將氣腹肌機壓力下調至5~10 mmHg，在保證視野暴露清楚的前提下防止廣泛性皮下氣腫。②臍恥連線中點切一1 cm切口，右下腹麥氏點處切0.5 cm切口，在腹腔鏡監(jiān)視下分別在皮下置入10 mm 和5 mm穿刺器至腹股溝皮下氣腹區(qū)，分別放置超聲刀和血管鉗。清掃右側腹股溝淺淋巴結，于股三角最低點放置18號多孔硅膠引流管，接負壓吸引。③在左下腹麥氏點相對應位置切0.5 cm切口，置入5 mm穿刺器，按右側腹股溝淺淋巴結清掃法切除左側腹股溝淺淋巴結，于股三角最低點放置18號多孔引流管，接負壓吸引。④將切除淋巴結送快速病理檢查。⑤在等待病理檢查結果時關閉氣腹系統(tǒng)縫合切口，保持腹部區(qū)域和腹腔鏡器械無菌。換開放器械和手套，加強會陰部消毒鋪單，行外陰廣泛切除，于陰道兩側皮下放置18號多孔硅膠引流管，接負壓吸引。⑥快速病理檢查結果若為陽性，則建立氣腹，按宮頸癌盆腔淋巴結清掃術方法切除腹股溝深淋巴結和盆腔淋巴結。

1.2.3手術體位 ①傳統(tǒng)體位：2例患者按照傳統(tǒng)開放外陰癌手術方式安置。即腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃和（或） 盆腔淋巴結清掃時患者擺平臥位，行外陰廣泛切除時再將患者擺放成截石位（全身麻醉后）[3]，并重新消毒鋪單。整個手術分成兩個步驟進行。②改良截石位：2例患者全身麻醉前就采取此體位[4]。③改進截石位：12例患者采取此體位。具體方法為：將患者在全身麻醉前擺放到兩腿分開70°~80°，髖關節(jié)屈曲150°~160°，膝關節(jié)屈曲140°~150°。腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃和（或） 盆腔淋巴結清掃時，此體位最大限度暴露了雙側腹股溝淋巴結區(qū)的同時讓患者肢體最大限度的處于功能位；在行外陰廣泛切除時將上述體位調整到兩腿分開100°~120°，髖關節(jié)屈曲90°~100°，膝關節(jié)屈曲90~100°。此體位短時間內最大限度暴露了外陰部有利于醫(yī)生操作，在縫合外陰切口時將兩腿分開調整到70°~80°，降低外陰部切口張力有利于術后切口愈合。每例患者均臀部墊軟枕30 cm×20 cm×10 cm，腰部墊軟枕25 cm×15 cm×5 cm 。

2結果

2.1三種體位擺放的平均用時、用人，手術操作空間滿意度及患者術后舒適度等比較，見表1。

2.2三組平均手術時間比較，見表2。

16例腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃外陰癌手術，其中2例偏胖的患者在術中發(fā)生輕中度廣泛皮下氣腫引起短暫呼末二氧化碳升高，通過降低二氧化碳氣腹機壓力和麻醉過度通氣及靜脈滴注碳酸氫鈉等處理后病情平穩(wěn)。16例患者均順利完成腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術。手術時間平均115 min(80~166 min)。術中出血平均175 mL（130~195 mL）。

3討論

外陰原發(fā)性惡性腫瘤是一種女性較少見的腫瘤，手術是外陰癌的首選治療方式。由于外陰癌的生長特點為局部侵潤較廣泛，淋巴結轉移的傾向較大，因此外陰癌常規(guī)性手術包括外陰切除及雙側腹股溝淋巴結清掃術，這種3切口模式術后并發(fā)癥高[5]。特別是開放手術需在腹股溝區(qū)切一很長切口，而切除淋巴結時切除皮下組織多，嚴重影響腹股溝區(qū)皮膚的供血，術后極易發(fā)生腹股溝區(qū)皮膚缺血壞死，造成傷口長期愈合不良，嚴重影響患者術后的恢復。給患者和醫(yī)護人員均造成很大負擔。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和臨床醫(yī)生已擁有嫻熟的腹腔鏡技巧，通過臨床實踐，據相關的公開文獻報和我院婦科收治的16例外陰癌患者成功施行腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃和（或） 盆腔淋巴結清掃術。均發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術能夠達到與開放手術相同的效果，而且由于切除腹股溝淋巴結在皮下空間進行，腹股溝區(qū)皮膚無傷口、創(chuàng)傷小，不易發(fā)生皮膚切口愈合不良，能有效避免開放手術后最常見的腹股溝區(qū)皮膚壞死，切口裂開、感染等長期愈合不良的問題。

本文比較了外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃手術中傳統(tǒng)體位、改良截石位以及改進截石位三種體位在外陰癌手術中的優(yōu)缺點。可以看出，傳統(tǒng)體位除了腹股溝淋巴結區(qū)操作空間暴露滿意外，其他較全身麻醉前就將患者擺放成改良截石位和 改進截石位均用時、用人多，而且由于涉及重新消毒鋪單，還會增加物資耗費。患者由平臥改成截石位時是在全麻狀態(tài)下，患者術后舒適度低[4]；全身麻醉前將患者擺放成改良截石位雖然較傳統(tǒng)體位用時、用人少，而且由于不涉及重新消毒鋪單，沒增加物資耗費。全身麻醉前就將患者擺放成改良截石位，患者術后舒適度高[4]。但此體位最大的缺點：由于屈髖90°~100°讓腹股溝淋巴結區(qū)的暴露嚴重受限，醫(yī)生對手術操作空間滿意度低，延長了腹股溝區(qū)淋巴結清掃時間 ，增加了操作風險。因此傳統(tǒng)體位和全身麻醉前就將患者擺放成改良截石位在腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃外陰癌手術中是有待改進的。我院手術室綜合運用了前述 傳統(tǒng)體位和改良截石位的優(yōu)點，并根據手術需要對外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術的手術體位加以改進，全身麻醉前就將患者擺放成改進截石位用時、用人少，而且由于不涉及重新消毒鋪單，沒增加物資耗費。全身麻醉前就將患者擺放成改進截石位，患者術后舒適度高；此體位在此手術方式中在等待快速病檢報告決定是否作盆腔淋巴結清掃時關閉氣腹系統(tǒng)縫合切口，保持腹部區(qū)域和腹腔鏡器械無菌。換開放器械和手套，加強會陰部消毒鋪單，行外陰廣泛切除，無時間浪費。此體位是根據手術需要和解剖結構在不同的手術時段作動態(tài)的調整。腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃和（或） 盆腔淋巴結清掃時，此體位最大限度暴露了雙側腹股溝淋巴結區(qū)的同時讓患者肢體最大限度的處于功能位；在行外陰廣泛切除時此體位短時間內最大限度暴露了外陰部有利于醫(yī)生操作；在縫合外陰切口時將兩腿分開角度調小，降低了外陰部切口張力有利于術后切口愈合。此體位醫(yī)生對手術操作空間滿意度高，縮短了腹股溝區(qū)淋巴結清掃時間 的同時降低了醫(yī)生操作風險。

因此手術方法的改進結合手術體位的改進，是解決手術野暴露與手術體位矛盾的重要手段。將手術體位安置到即符合手術操作要求，又不過分妨礙患者生理功能的位置，最大限度降低患者術后并發(fā)癥，是臨床工作者共同追求的目標。外陰癌患者施行腹腔鏡下腹股溝和（或） 盆腔淋巴結清掃術的體位改進，是適合外陰癌手術方法改進需要的手術體位，是腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃外陰癌手術中值得推廣應用的一種體位。

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