肛管直腸創(chuàng)傷的診治經(jīng)驗(yàn)附27例報(bào)告

摘要：目的探討肛門直腸創(chuàng)傷的診斷與治療。方法對(duì)我院2006年11月～2011年11月收治肛門直腸損傷27例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組27例，死亡1例，死亡原因?yàn)槭а孕菘耍恍g(shù)后并發(fā)癥6例，包括肛周感染2例，肛門口狹窄、直腸會(huì)陰瘺各1例，大便失禁2例。行Hartmann術(shù)患者均在術(shù)后3～6個(gè)月造瘺還納。結(jié)論及時(shí)、正確的早期診斷早期處理是提高肛門直腸損傷療效的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：肛門直腸損傷；診斷；治療

中圖分類號(hào)：R657.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

肛門直腸由于有骨盆和盆膈肌肉的保護(hù)，損傷較其它臟器少見，其發(fā)生率約占腹部外傷的0.5～5.5%[1]。平時(shí)對(duì)其診治常注意不夠，認(rèn)識(shí)不足，加上肛門直腸損傷癥狀隱匿，且肛門直腸損傷（Anorectal injury，ARI）常伴有其他器官的損傷，診斷困難，易造成漏診、誤診，但如果診治不及時(shí)，可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可危及生命。我院自2006年～2011年間共收治肛門直腸損傷27例，報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料27例中男性21例，女性6例，男女之比3.5:1。年齡17～65歲，平均40.5歲。就診時(shí)間為傷后1.5～12h，平均2.5h。致傷原因:車禍外傷17例，高空墜落被尖利異物自會(huì)陰部刺傷8例，摔倒時(shí)被異物從肛門處插傷2例。損傷位置:直腸腹膜返折以上損傷7例，腹膜返折以下直腸損傷9例，肛管損傷8例，腹膜上下直腸同時(shí)損傷3例。伴隨器官損傷:骨盆骨折9例，膀胱損傷5例，尿道斷裂、脾破裂及小腸損傷各1例，直腸膀胱貫通傷1例，胸部外傷7例，顱腦外傷2例。

1.2臨床表現(xiàn)本組病例均有便血或直腸指檢指套染血，其中左下腹、肛門墜痛11例，全腹痛3例;大便失禁5例，肉眼血尿9例。早期出現(xiàn)休克10例。其中直接觸及直腸破裂口12例。腹部CT發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體2例。

1.3治療患者入院后先處理危及生命的外傷，如大出血、血?dú)庑氐取２⒄?qǐng)相關(guān)專科對(duì)合并傷進(jìn)行處理。本組27例均行手術(shù)治療，包括清除遠(yuǎn)端腸道內(nèi)容物，大量鹽水沖洗創(chuàng)面，充分引流。行Hartmann術(shù)21例，永久性人工肛門造瘺3例。其余患者行一期手術(shù)，即破裂口修補(bǔ)加充分引流，其中肛管直腸環(huán)完全斷裂3例均I期修復(fù)；肛門內(nèi)外括約肌部分?jǐn)嗔颜撸琁期修復(fù)5例；行尿道會(huì)師1例；膀胱修補(bǔ)6例；脾切除1例；小腸穿孔修補(bǔ)1例，胸腔閉式引流5例。

1.4結(jié)果本組死亡1例，死亡原因?yàn)槭а孕菘耍恍g(shù)后并發(fā)癥6例，包括肛周感染2例，肛門口狹窄、直腸會(huì)陰瘺各1例，大便失禁2例。行Hartmann術(shù)患者均在術(shù)后3～6個(gè)月造瘺還納。

2討論

2.1 ARI有以下特點(diǎn)①局部血液循環(huán)豐富，直腸上動(dòng)脈與直腸下動(dòng)脈之間有交通支，直腸上靜脈叢與直腸下靜脈叢之間有吻合支，骶骨前有骶前靜脈叢，故損傷后出血較多；②直腸肛門是糞便通過部位，細(xì)菌含量高，其中每克大便含大腸桿菌10×108株，厭氧菌10×1010～10×1011株，厭氧菌對(duì)絕大多數(shù)抗生素產(chǎn)生耐藥性，極易導(dǎo)致感染。③直腸下段與肛門周圍組織結(jié)構(gòu)間隙多，脂肪結(jié)締組織疏松，血運(yùn)差抗感染能力較低，感染易向周圍組織擴(kuò)散，不易局限，損傷后發(fā)生局部及全身性感染機(jī)率大。④直腸肛管位置相對(duì)較深，造成其損傷的往往合并其他臟器損傷，如尿道、膀胱、陰道等，處理困難。⑤因發(fā)生率較低，常造成漏診及誤診。

2.2 ARI類型和分級(jí)Robertson按照解剖將ARI分為三種類型①腹膜反折以上損傷；②腹膜反折以下、肛提肌以上損傷；③肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷。美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)將直腸損傷分成I～V級(jí)[2]。I級(jí)：血腫(挫傷或血腫但不伴血供障礙)或破裂(非全層破裂，無穿孔)；Ⅱ級(jí)：破裂(全層破裂<50％周徑)；Ⅲ級(jí)：破裂(裂口>50％周徑但末斷裂)；Ⅳ級(jí)：直腸全層破裂并傷及會(huì)陰部者為；V級(jí)：破裂(斷裂并伴有節(jié)段性組織缺損)和血管傷(腸段無血供)。

2.3 ARI診斷高認(rèn)識(shí)，防止漏診腹膜外直腸損傷如開放性損傷，診斷不難。閉合性損傷時(shí)，如果能對(duì)外傷史和臨床表現(xiàn)仔細(xì)分析、檢查，大多數(shù)患者可以確診，但直腸損傷早期臨床表現(xiàn)常被其它臟器損傷癥狀掩蓋，尤其是肛門外部無傷口者，易延誤診斷。有下列情況者應(yīng)考慮肛門直腸損傷:①會(huì)陰部、能尾部、臀部、大腿部及下腹部任何開放性損傷，如有糞便自傷口溢出；②有外傷史，出現(xiàn)肛門流血。本組病例有不同程度的便血癥狀；③下腹部或骨盆鈍性損傷，特別是骨盆骨折或膀胱、尿道損傷，即使無肛門流血，也應(yīng)鑒別有無直腸損傷。疑有肛門直腸損傷者應(yīng)進(jìn)行下列檢查 常規(guī)肛門直腸指檢有損傷時(shí)指套上有血跡或發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)有血塊。如果損傷部位較低可以摸到破口。本組行肛門指檢27例，均有不同程度血便染指套。如果肛門直腸指檢陰性，又疑有直腸損傷時(shí)，可以行直腸鏡檢，以明確損傷部位和范圍。但直腸鏡檢者應(yīng)在病人允許時(shí)進(jìn)行，不能作為常規(guī)檢查。患者病情允許時(shí)，應(yīng)拍照腹部及骨盆前、后、側(cè)位的X線片，以便觀察、分析有無直腸異物及形狀、大小、位置，尚可確定有無腑下積氣和骨盆骨折。本組患者2例發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體。需要提醒的是懷疑直腸穿孔時(shí)，無論進(jìn)行何種檢查絕對(duì)不允許自肛門注人空氣，水及鋇劑等其它物質(zhì)，以免感染加重和擴(kuò)散。腹腔穿刺檢查對(duì)于判斷直腸腹膜返折上、下?lián)p傷和了解腹腔內(nèi)是否合并實(shí)質(zhì)臟器的損傷有一定的意義。直腸肛管損傷多為合并傷，診斷時(shí)應(yīng)注意全面觀察、檢查，排除合并傷。

2.4治療中注意的問題僅一小部分ARI患者可考慮非手術(shù)治療，其適用于AAST分級(jí)Ⅱ級(jí)以下以下，損傷范圍不大，沒有大的合并傷，在傷后8h以內(nèi)接受治療，且生命體征穩(wěn)定者[3]。包括禁食、補(bǔ)液、使用止血藥物和抗生素治療，必要時(shí)經(jīng)肛門填塞纏繞油紗布的肛管壓迫止血，一般不需要手術(shù)治療。但應(yīng)密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)高熱、會(huì)陰部腫痛等病情加重征象時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，以免引起不良后果。對(duì)于需要手術(shù)治療的ARI患者應(yīng)早期行手術(shù)處理，防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥和病死率。早期清創(chuàng)修補(bǔ)破損，有效引流及糞液轉(zhuǎn)流是直腸損傷處理的基本原則[4]。如有休克應(yīng)先治療休克，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)損傷部位及患者的局部和全身情況而決定。對(duì)肛門直腸損傷者，局部清創(chuàng)縫合引流術(shù)后，隨即做結(jié)腸造瘺。原則上造瘺越早越好，尤其是腹膜外直腸損傷，造瘺可使糞液不通過直腸肛門，避免了感染的機(jī)會(huì)，對(duì)損傷的創(chuàng)口愈合也創(chuàng)造了有利條件。結(jié)腸造瘺應(yīng)選擇適當(dāng)部位。單純的肛門直腸損傷可行乙狀結(jié)腸造瘺。直腸損傷常伴有鄰近臟器損傷，往往需要重建直腸或再次手術(shù)處理，此乙狀結(jié)腸造瘺就不恰當(dāng)，應(yīng)行橫結(jié)腸造瘺，使造瘺口遠(yuǎn)離手術(shù)切口，防止手術(shù)切口感染。術(shù)后用一根肛管周圍繞油紗布填塞于肛門直腸腔，可以壓迫止血且使損傷部位以上的殘留糞便等腸內(nèi)容物可經(jīng)肛管排出，一般肛管保留5~7d。術(shù)后應(yīng)予擴(kuò)肛及時(shí)排除腸腔內(nèi)糞便、氣體，以利傷口愈合。若并發(fā)直腸周圍蜂窩組織炎，炎癥消退后易留疤痕，待急性期后應(yīng)反復(fù)擴(kuò)肛，防止直腸肛管狹窄。

參考文獻(xiàn):

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[4]呂厚山.結(jié)腸與直腸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：321.

編輯/孫杰