微創鉆顱穿刺引流術治療高血壓腦出血96例療效觀察

摘要：目的 探討微創鉆顱穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 對96例高血壓腦出血患者采用微創鉆顱穿刺引流術治療，并與同期行傳統開顱手術的80例患者進行對照，觀察微創鉆顱穿刺引流術(引流組)和開顱手術(開顱組)的手術時間、臨床療效、并發癥及出院后6個月神經功能缺損評分(ADL)情況。結果 引流組手術時間短于開顱組，兩組臨床療效無顯著差異，引流組術后并發癥發生率低于開顱組，術后神經功能恢復率高于開顱組。結論 微創鉆顱穿刺引流術具有微創、操作簡便、安全有效，是治療高血壓腦出血的有效方法，值得進一步推廣應用。

關鍵詞：高血壓腦出血；微創鉆顱穿刺引流術；大骨瓣開顱血腫清除術；微創治療

高血壓腦出血指原發性高血壓病引起的腦實質內出血，具有死亡率、致死率高，并發癥多等特點，是危害人類健康的主要疾病之一［1，2］。手術治療是目前最有效的方法。我院2010年5月~2013年5月對收治的高血壓腦出血患者96例采用微創鉆顱穿刺引流術治療，并與同期傳統開顱手術的80例患者進行對照，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年5月~2013年5月采用微創鉆顱流術治療高血壓腦出血患者96例，其中男73例，女23例，年齡26~78歲，平均53.5歲；高血壓病史13~40年；出血部位為基底節出血78例(左側32例，右側46例)，其中血腫破入腦室34，皮層下出血18例；出血量30~130ml，平均58.5ml；中線結構移位：0.5~1.0cm者40例，1~2cm18例，>2cm2例，無明顯移位者36例；術前一側瞳孔散大43例，雙側瞳孔散大3例。術前意識狀況分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級32例，Ⅲ級30例，Ⅳ級25例，Ⅴ級3例。同期行傳統開顱手術80例，其中男62例，女18例，年齡25~75歲，平均53.0歲；高血壓病史13~42年；出血部位為基底節出血63例(左側23例，右側40例)，其中血腫破入腦室28例，皮層下出血17例；出血量30~140ml，平均59.3ml；中線結構移位：0.5~1.0cm23例，1~2ml17例，>2cm6例，無明顯移位者34例；術前一側瞳孔散大31例，雙側瞳孔散大6例。術前意識狀況分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級27例，Ⅲ級24例，Ⅳ級18例，Ⅴ級7例。兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法引流組采用微創鉆顱穿刺引流術，具體方法為：根據CT顯示的血腫位置，以出血量最多且接近顱骨最小距離的CT層面為穿刺點，對出血破入腦室積血較多者，同時行出血側腦窒穿刺引流，局麻滿意后，穿刺針接電鉆，垂直骨央穿刺顱骨，有鏤空感后取下電鉆，將穿刺針送入血腫腔，以生理鹽水沖洗同時引流血腫，封閉穿刺針沖洗端，按引流袋持續引流，術后用尿激酶2萬U+生理鹽水2ml注入血腫腔，夾閉2~4h后放開，1次/d，復查頭顱CT，顯示局部血腫明顯減少后即可拔除引流管。開顱組采用大骨瓣開顱血腫清除術［3，4］，即：基底節區腦出血：多選用擴大翼點入路，翻開肌骨瓣，切開硬腦膜后，適度分開外側裂顯露島葉，避開重要血管后切開島葉皮質2cm，顯露血腫，直視下清除血塊并進行確切適當止血處理。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔一般不放置引流管，肌骨瓣復位固定，分層縫合頭皮；皮層下出血應根據血腫所在部位開顱清除血腫；若血腫破入側腦室，爭取手術中肉眼徹底清除血腫，并進行反復沖洗，直至沖洗液清亮為止；此外，血腫清除后腦組織塌陷不明顯，則去除骨瓣，減張縫合硬腦膜，關顱。兩組術后均常規給予脫水、控制血壓、防止再出血、預防并發癥等對癥治療，術后1w予以肢體功能鍛煉等康復治療。

1.3 觀察項目及療效判定觀察兩組患者手術時間及并發癥的情況，近期療效評定［5］：治療后1個月，根據GDS量表評定。5分：優，恢復良好，能正常生活，有輕度神經障礙；4分：良，中度病殘但生活能自理；3分：中，重度病殘，意識清楚，生活不能自理；2分：差，植物生存；1分：死亡。總有效率為：(優、良、中)/總病例數×100%。遠期療效評定［5］：治療后6個月，按照日常生活能量表(ADL)分級評定，Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要人幫助，可扶杖行走；Ⅳ級：臥床：Ⅴ級：植物生存狀態。

1.4 統計學處理應用SPSS13.0統計軟件，計量資料x±s表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間比較微創鉆顱穿刺引流術平均手術時間（1.0±0.3）h，而大骨瓣開顱血腫清除術平均手術時間為（4.2±1.8）h，顯示前者手術時間短于后者，兩者比較差異有顯著統計學意義(x2=7.316，P<0.01)

2.2 近期療效比較顯示兩組患者近期總有效率無顯著差異，見表1。

注：與開顱組比較△x2=1.226，P>0.05。

2.3 遠期療效比較顯示引流組術后神經功能恢復率高于開顱組，見表2。

注：與開顱組比較，△x2=7.367，P<0.01，△△x2=5.618，P<0.01。

2.4 術后并發癥比較引流組術后出現并發癥11例(11.5%)，其中肺部感染5例，上消化道出血3例，尿路感染2例，再出血1例；開顱組術后出現并發癥27例(33.8%)，其中肺部感染12例，上消化道出血7例，尿路感染5例，再出血3例，兩組術后并發癥發生率有顯著差異(x2=6.125，P<0.01)。

3 討論

腦出血的主要病理變化是血腫和局部血管活性物質導致周圍腦組織缺血、變性和壞死［6］。由于腦出血產生占位效應可直接破壞腦組織，同時還可導致血腫周邊缺血、壞死，使顱內壓不斷增加，造成神經功能障礙，有的可直接導致腦疝形成危及患者生命。因此，高血壓腦出血后神經損害是致死的主要原因。文獻指出［7］，出血后最初6h內血腫對腦組織損傷可逆的過程，隨后逐漸加重引起進行性改變，最終發展成為不可逆的損害，故早期手術清除血腫具有阻止其不可逆的損害，改善預后。

外科手術是治療高血壓腦出血的有效手段，通過手術清除血腫可以減輕血腫占位效應，改善局部缺血。手術方式有微創手術和傳統的開顱手術，兩種方法清除血腫各有其特點。傳統的開顱血腫清除術由于操作視野較寬闊、血腫清除完全，十分適合血腫量很大或已經出現腦疝的患者。但該種方法由于手術創傷大，術中容易造成組織神經等損傷，且術后容易發生再次出血，不利于術后康復。隨著微創技術的發展，研究發現微創穿刺血腫清除術可以明顯降低腦出血病死率和致殘率［8］，故目前多傾向于微創手術治療。王金恒等［9］采用微創穿刺引流術治療高血壓腦出血患者85例，并與保守治療的53例患者進行對照，顯示微創手術治療組死亡率明顯低于保守治療對照組，神經功能恢復率高于對照組。諶育斌［10］報道也得出類似結果。田偉［11］認為，應用微創引流治療腦出血，損傷極小，能及時清除血腫，有效地提高患者的生存質量。李在雨等［6］比較了骨瓣開顱血腫清除術和鉆孔穿刺抽吸引流術治療高血壓腦出血的臨床效果，認為在嚴格把握適應證的前提下，如條件允許應早期進行微創手術，能獲得較好的治療效果。董阿睿等［12］認為，對出血量為30~60ml的患者，尤其是局限性血腫，錐顱血腫引流術是一種理想的選擇。本組應用微創鉆顱穿刺引流術治療高血壓腦出血96例，并與同期傳統開顱手術的80例進行對照，顯示引流組手術時間短于開顱組，兩組臨床療效無顯著差異，而引流組術后并發癥發生率低于開顱組，術后神經功能恢復率則高于開顱組。我們認為，微創鉆顱穿刺引流術治療高血壓腦出血縮短了手術時間，達到了解除血腫對腦組織的壓迫，以及其后血腫及血漿代謝產物造成的繼發性神經損傷，減輕腦水腫，降低顱內壓，可有效降低致殘率。同時，該術式術后并發癥發生率明顯低于開顱手術，值得進一步推廣應用。

參考文獻:

[1]Lee SH，Kim BJ，Ryu WS，et al.White matter lesions and poor outcome after intracerebral hemorrhage;A nationwide cohort study［J］.Neurology，2010，74(19):1502-1510.

[2]Steiner T，Vincent C，Morris S，et al.Neurosurgical outcomes afterintracerebral hemorrhage:results of the factor seven for acute hemorrhagic stroke trial(FAST)［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20(4):287-294.

[3]李紅，孫元平，叢軍茲.高血壓腦出血的適宜手術方式臨床研究［J］.中國醫藥導刊，2009，12（1）：35-36.

[4]顏杰浩，于長久，王莉，等.高血壓腦出血錐顱血腫抽吸引流術與開顱血腫清除術的對比研究［J］.廣東醫學，2011，32（20）：2680-2682.

[5]吳承遠，劉玉光，主編.臨床神經外科學［M］北京：人民衛生出版社，2001，53.

[6]李在雨，羅毅男，金美善，等.不同術式治療高血壓腦出血的臨床研究［J］.大連醫科大學學報，2012，34（1）：60-63.

[7]Xi，G，Keep RF，Hoff，JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats［J］.J Nurosurg，1998，89(6):991-996.

[8]黃有能，甫沿.顱內血腫微創穿刺引流術治療高血壓腦出血30例療效分析［J］.微創醫學，2007，2（6）：572-573.

[9]王金恒，司福祥.微創穿刺引流術治療高血壓腦出血85例［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（2）：249.

[10]諶育斌.微創鉆顱穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床分析［J］.中國醫藥指南，2013，11（12）：580-581.

[11]田偉.微創治療高血壓腦出血78例臨床體會［J］.醫學理論與實踐，2010，23（1）：36-37.

[12]董阿睿，留常有，王群.錐顱引流與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血療效觀察［J］.陜西醫學雜志，2011，46（3）：334-335.

編輯/王海靜