西洛他唑對阿司匹林抵抗的短暫性腦缺血發作的抗血小板作用觀察

翟萬慶，李瑞霞，宋麗艷，周 亦

阿司匹林在是2009年美國卒中協會/美國心臟協會頒布并推薦應用的治療短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)的一線藥物，良好的性價比使其成為廣泛應用的抗血小板藥物。但部分患者服用阿司匹林后并不能獲得均一的抗血小板效果，存在“阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)”現象。以往文獻已經報道了臨床AR和實驗室AR[1]，薈萃分析也報道了實驗室診斷AR的患者(不管用哪種方法)，其臨床心腦血管事件風險明顯增加，致死和非致死的心血管、腦血管或血管事件的風險增加了4倍[2]。因此，識別AR并尋求治療方法有重要的臨床意義。本研究旨在觀察應用西洛他唑治療AR的TIA患者有無療效，是否有抗血小板作用，以期為臨床提供相應的治療建議。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準和排除標準 入選標準：(1)TIA患者，診斷標準符合2009年美國卒中協會/美國心臟協會頒布并推薦應用的TIA診斷標準；(2)接受阿司匹林治療，服用劑量為100 mg/d，服用時間≥7 d。

排除標準：(1)對西洛他唑有明確禁忌的患者；(2)急性腦梗死患者或者心房纖顫、感染性心內膜炎等引起的腦栓塞患者；(3)計劃給予多種抗血小板藥物治療的患者；(4)入選前2周內使用過除阿司匹林以外的非甾體類抗炎藥物、抗凝血藥、纖溶藥患者；(5)合并心血管事件患者；(6)血小板計數>450×109/L或<100×109/L患者；(7)有出血傾向的患者(包括有自發性腦出血史患者)或存在出血性疾病的患者；(8)合并有心、肝、腎功能嚴重不全患者和存在眼底出血病變者。

1.2 一般資料 選取2010年9月—2012年9月在本院神經內科住院的符合上述標準的313例TIA患者，男174例，女139例；年齡為36～89歲。

1.3 方法 本研究采用自身前后對照研究方法。

1.3.1 治療方法 313例TIA患者均服用阿司匹林腸溶片(商品名拜阿司匹靈，由拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20080078)治療，劑量為100 mg/次，1次/晚。在第7天后，評估患者的臨床癥狀并測量血小板聚集率，以便判斷是否存在AR。存在AR的患者停用阿司匹林，然后口服西洛他唑片(商品名培達，由浙江大冢制藥有限公司生產，國藥準字H10960014)，劑量為100 mg/次，2次/d。在第21天后，再次分析患者的臨床癥狀改善情況并測量血小板聚集率。

1.3.2 禁用藥或合并用藥 患者入組后，禁用本方案規定以外的其他所有治療TIA的藥物，但可合并原用降糖藥、降血脂藥、降血壓藥及用于治療伴發疾病的抗生素等，并應詳細記錄合并用藥商品名、化學名、用法用量以及療程，盡量在受試期間保持不變。

1.3.3 血小板聚集率測定 采用美國Helena公司提供的PACKS-4型四通道血小板聚集儀及誘導劑二磷酸腺苷(ADP)10 μmol/L和花生四烯酸(AA)0.5 mg/ml。患者口服阿司匹林后第7天及服用西洛他唑后第14天采空腹肘靜脈血6 ml，注入有3.8%枸櫞酸鈉的試管中，倒置混勻3次后立即送實驗室。將新鮮血標本先以1 000 r/min (離心半徑19 cm)離心10 min，提取富含血小板血漿(PRP)，剩余血液再以4 000 r/min(離心半徑19 cm)離心10 min，制備乏血小板血漿(PPP)，用PPP作為空白對照，進行不同誘導劑的血小板聚集試驗，記錄最大血小板聚集率。

1.4 AR診斷標準 診斷AR需符合臨床AR抵抗和實驗室AR雙重標準：臨床AR是指服用治療劑量的阿司匹林不能防止患者發生動脈粥樣硬化性血栓及其缺血事件[1]，本研究具體定義為服用阿司匹林(如有必要，控制血壓、血脂、血糖在正常范圍)1周不能改善患者TIA癥狀；實驗室AR是服用阿司匹林不能抑制血小板合成血栓素A2(TXA2)或不能抑制依賴血栓素的血小板功能[1](如血小板聚集試驗)，本研究具體定義為服用阿司匹林1周后體外試驗中血小板聚集功能未受到抑制，即采用：(1)10 μmol/L ADP誘導的血小板聚集率≥70%；(2)0.5 mg/ml AA誘導的血小板聚集率≥20%，同時符合上述2項標準者稱為AR[3]。

2 結果

2.1 血小板聚集功能改變 313例TIA患者均完成3周療程，且在服用西洛他唑治療的2周中未有出血的報告，也未有其他嚴重不良反應。根據血小板聚集率，篩選出AR患者35例(11.2%)，其中男19例，女16例；年齡為51～81歲，平均(61±6)歲，中位年齡為69歲。AR患者治療前ADP、AA誘導的血小板聚集率分別為(81.5±10.1)%和(30.6±9.8)%，阿司匹林治療7 d后，血小板聚集率分別為(78.2±12.2)%和(27.5±7.8)%，與治療前比較差異無統計學意義(t值分別為1.25和1.58，P>0.05)；停用阿司匹林，給予西洛他唑治療14 d后，ADP、AA誘導的血小板聚集率分別為(41.4±9.8)%和(17.3±5.8)%，與治療前比較，差異有統計學意義(t值分別為17.15和7.89，P<0.01)。

2.2 臨床癥狀改善情況 35例AR患者經阿司匹林治療7 d后，TIA臨床癥狀如眩暈、言語障礙、肢體乏力麻木等無改善。停用阿司匹林，給予西洛他唑治療14 d后(其他用藥不變)，臨床癥狀均有所改善，其中臨床癥狀完全改善34例(97.1%)，有1例臨床癥狀仍有發作，后經顱腦磁共振(彌散加權)證實腦內新發梗死。有5例患者發生頭痛及心悸，對癥處理后不適癥狀消失并完成治療。

3 討論

以往文獻報道，AR的發生率為5%～60%[4]。本組TIA患者中，11.2%的患者發生AR，說明AR在臨床有一定的發病率。阿司匹林的主要作用機制是通過抑制血小板中環氧化酶-1(COX-1)，進而抑制AA代謝，減少TXA2生成，發揮抗血小板聚集的作用。由于無核的血小板本身不能合成COX-1，所以阿司匹林的這種作用是不可逆轉的，只有等到新生的血小板足夠多時，血小板功能測定值才能恢復。故AR的主要機制是：(1)阿司匹林生物利用度降低；(2)環氧化酶-2(COX-2)表達增加；(3)不依賴TXA2(非血小板來源的TXA2)途徑導致血小板聚集[5]。此外，其他機制包括：(1)其他途徑致血小板激活；(2)血小板更新加快；(3)基因多態性[6]；(4)抗血小板功能的耐受；(5)非粥樣血栓栓塞[5]。

鑒于AR會導致患者發生臨床事件，在神經科能導致對缺血性卒中/TIA的預防及治療作用減弱甚至無效。因此，臨床尋找用于AR患者的抗血小板藥物十分必要。而鑒于有研究證實AR的患者常伴有氯吡格雷抵抗[7]，故本研究旨在驗證西洛他唑對AR患者有無抗血小板作用。考慮TIA患者在神經科卒中患者中相對病情穩定且發病率相對較大，具有一定的代表性，故本研究僅納入TIA患者，未納入臨床癥狀更為嚴重的缺血性卒中患者。本研究結果顯示，對于阿司匹林治療7 d出現AR的TIA患者，不管是ADP還是AA誘導的血小板聚集率與治療前比較均無差異；而在停用阿司匹林改用西洛他唑治療14 d后，ADP、AA誘導的血小板聚集率均較治療前降低。而且絕大部分TIA患者經西洛他唑治療14 d后臨床癥狀痊愈，顯示了西洛他唑對AR的TIA患者具有較好的抗血小板作用。

對于西洛他唑治療AR的TIA患者具有較好的抗血小板作用這一研究結果，我們分析西洛他唑是一種磷酸二酯酶-3(PDE-3)選擇性抑制劑，通過抑制PDE-3的活性和抑制環磷酸腺苷(cAMP)降解，使血小板內的cAMP水平升高，從而不可逆地抑制血小板聚集；與其他抗血小板藥不同，西洛他唑也是惟一通過與內皮相互作用而發揮效果的藥物[8]，它不僅能抑制血小板聚集功能，還能通過改善內皮細胞功能和減少活化的血小板數量而發揮作用[9]，同時還能抑制血管平滑肌細胞增生[10]，故對多種血小板誘導劑(如ADP、膠原、腎上腺素)引起的血小板聚集作用均有抑制作用。因此，西洛他唑的抗血小板作用并不涉及AR發生的相關機制，理論上對于AR的患者有較好的抗血小板作用。本研究結果證實了這種良好的抗血小板作用，與先前的研究結果一致[11]。此外，本研究中AR患者服用西洛他唑治療中未發現有出血的不良反應，亦與其他研究結果一致[12]，可以認為本藥相對安全。

綜上所述，對于阿司匹林治療中存在AR的TIA患者，可以選用西洛他唑用于抗血小板治療，可以改善患者的癥狀及生活質量。本研究僅觀察了西洛他唑對AR的TIA患者具有較好的抗血小板作用，但事實上AR不僅局限于TIA患者，未來亦應研究西洛他唑對AR的缺血性卒中患者的抗血小板作用，也應該考察西洛他唑對氯吡格雷抵抗的TIA/缺血性卒中患者的抗血小板作用。這樣可以全面考察西洛他唑對AR和/或氯吡格雷抵抗的抗血小板作用是否具有廣泛性。

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