牽舌法在帝視內窺鏡引導氣管插管中的臨床應用

朱曉軍，錢梅花，朱海蓉，陸磊，王兵

(泰興市第二人民醫院麻醉科，江蘇 泰興 225411)

牽舌法在帝視內窺鏡引導氣管插管中的臨床應用

朱曉軍，錢梅花，朱海蓉，陸磊，王兵

(泰興市第二人民醫院麻醉科，江蘇 泰興 225411)

目的探討牽舌法在帝視內窺鏡引導氣管插管中的臨床應用價值。方法擇期全麻患者100例，隨機分A、B兩組各50例。兩組均用帝視內窺鏡引導氣管插管。A組為對照組，用提下頜法插管，B組為實驗組，用提下頜加牽舌法插管。結果A組插管成功42例，插管成功率為84%，用時(31.3±19.8)s，8例失敗；B組插管成功48例，插管成功率為96%，用時(19.8±7.8)s；B組插管成功率優于A組(P＜0.05)，B組插管用時明顯小于A組(P＜0.01)。A組C-L分級聲門顯露容易者42例，困難者8例；B組C-L分級聲門顯露容易者48例，困難者2例。B組聲門顯露比較容易(P＜0.05)。兩組并發癥差異無統計學意義。結論牽舌法在帝視內窺鏡插管時的應用能夠明顯減少尋找聲門所用時間，提高氣管插管成功率，減少插管損傷。

牽舌法；帝視內窺鏡；氣管插管

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1150

氣管插管是臨床麻醉、急診搶救和重癥治療的重要技術之一，是成功進行有效呼吸道管理的前提和重要保證。近年來，各種視頻技術層出不窮，被不斷地應用于氣管插管和困難氣管插管，明顯改善了喉部的顯露效果，提高了氣管插管成功率，同時方便教學。帝視(Discopo?)內窺鏡是一種具有無線可視功能、可任意塑形的新型管芯類氣管插管工具，從2012年開始，我科即應用帝視內窺鏡進行氣管插管。本研究旨在總結牽舌手法對帝視內窺鏡引導氣管插管的成功率的影響，評估其用于經口氣管插管的效果，探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期全麻患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級，男性53例，女性47例，年齡18～65歲(平均42歲)，張口度≥3 cm，Mallampati分級Ⅰ～Ⅲ級。隨機分A、B兩組各50例。A組為對照組，用提下頜法插管，B組為實驗組，用提下頜加牽舌法插管。兩組性別、年齡、ASA分級、張口度、Mallampati分級差異均無統計學意義。

1.2 方法連接帝視內窺鏡管身與信號發射器，管身插入氣管導管(男性ID 7.5，女性ID 7.0)，前端攝像頭與導管斜面平齊，將氣管導管前端按頦舌距離折彎80°～90°，視頻畫面顯示其外周有薄層氣管導管壁為佳，管身與氣管導管固定牢靠備用。患者仰臥，常規監測血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)，建立外周靜脈通道，輸注復方乳酸鈉。面罩吸純氧3 min，氧流量6 L/min。靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg或舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和維庫溴銨0.15 mg/kg行麻醉誘導。待患者充分肌松后去枕，A組用提下頜法插管：操作者以一手大拇指伸入口內，捏住一側下頜骨向患者前下方提起，使其下頜前伸，咽后間隙擴大。另一手持帝視內窺鏡氣管導管從左側口角進入口腔，當前端到達舌后部時，調整內窺鏡縱軸使其位于口咽中線，在屏幕上觀察咽喉部結構，按序尋找舌根、會厭，看到會厭則將管身略向前壓低，使鏡頭對準會厭后方，向前推進管身通過會厭下方并觀察聲門。看到聲門稍微推進，看到聲門下氣管環則表示氣管導管尖端已進入聲門，固定帝視內窺鏡，將氣管導管推進氣管內，退出帝視內窺鏡。B組除按A組方法提下頜外，同時由助手用舌鉗或插管鉗夾持舌體并盡量向外牽拉，其他步驟同A組。A、B兩組若60 s內未尋找到聲門，定為插管失敗，改用喉鏡明視插管，若聲門不能暴露，則用帝視內窺鏡從會厭后方尋找聲門插管。插管成功后，連接麻醉機行機械通氣。所有插管操作均由能熟練使用帝視內窺鏡的麻醉醫師實施，專人計時。

1.3 觀察指標記錄A、B兩組插管成功例數、成功率、插管時間和Cormack-Lehane(C-L)分級(Ⅰ、Ⅱ級為顯露容易，Ⅲ、Ⅳ級為顯露困難)。觀察記錄口腔出血、術后咽痛和聲音嘶啞等并發癥例數。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，組間差異比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組插管成功42例，插管成功率為84%，用時(31.3±19.8)s，8例失敗；B組插管成功48例，插管成功率為96%，用時(19.8±7.8)s，2例失敗；B組插管成功率優于A組(P＜0.05)，B組插管用時明顯小于A組(P＜0.01)。窺喉C-L分級見表1，B組與A組比較差異有統計學意義，B組C-L分級更低(P＜0.05)。A組C-L分級聲門顯露容易者42例，困難者8例；B組C-L分級聲門顯露容易者48例，困難者2例。B組聲門顯露比較容易(P＜0.05)。A組術后咽痛3例，口腔出血2例。B組術后咽痛1例，口腔出血0例。兩組并發癥差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組C-L分級(例)

3 討論

帝視內窺鏡是一款無線可視的管芯類氣管插管工具，具有使用方便和直視咽喉部解剖特征的優點，對于開口度小及有口腔內結構異常的困難氣道患者，能夠避免暴露困難及反復盲插導致的氣道損傷。柔韌的管身可以任意角度彎曲塑形，特別適用于聲門高及頭部活動受限的患者使用，降低了損傷頸椎的風險。由于帝視內窺鏡插管的成功率與使用者的經驗、對解剖結構的識別水平密切相關，需要若干病例數量的訓練才能達到較高的成功率。對于困難氣道患者，適當的體位、解剖位置的正確識別和氣管導管方向角度的調整更需要一定技巧。

提下頜能增大口咽腔，擴大視野，是帝視內窺鏡插管時常用的手法。但我們發現，應用這種手法插管插管成功率不高。由于麻醉誘導后咽喉部肌肉松弛，舌根后墜，致使咽后壁、咽部的空間變小[1]，很容易遮擋插管路徑，導致內窺鏡鏡頭視野受到影響，難以清晰地分辨解剖結構，即使是較新的視頻技術，有時也難免插管失敗。牽舌手法能使松弛后墜的舌根在口咽腔的體積縮小，遠離咽后壁，擴大了咽后間隙，使攝像頭獲得識別組織結構、調節方向角度所必需的空間，解剖結構變得清晰易于識別，內窺鏡在調整角度尋找聲門時不易被咽喉部組織阻擋。由于會厭和舌根之間有舌會厭韌帶相連接，牽拉舌根使舌會厭韌帶張力增加，受到牽引的會厭有一定角度的上翹，有利于聲門暴露。因此，牽舌法插管成功率明顯優于單純提下頜法。

綜上所述，牽舌法在帝視內窺鏡插管時的應用能夠明顯減少尋找聲門所用時間，提高插管成功率，減少插管損傷。尤其是在遇到困難氣管插管時，應用這種操作技巧可能會有意外的效果。

[1]韓傳寶,周欽海,趙欣,等.纖維支氣管鏡在氣道管理和可視化麻醉教學中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(6)∶618-620.

R653

B

1003—6350（2014）19—2922—02

2013-12-27)

朱曉軍。E-mail：13852885922@163.com