魚骨圖在致熱源反應風險控制中的應用

蔣忠偉，吳鳳蓮，王秦，許平娟

上海市交通大學附屬第六人民醫院南院 a. 設備科；b. 血透室，上海 201499

魚骨圖在致熱源反應風險控制中的應用

蔣忠偉a，吳鳳蓮a，王秦b，許平娟b

上海市交通大學附屬第六人民醫院南院 a. 設備科；b. 血透室，上海 201499

0 前言

血液透析是目前治療急慢性腎衰患者主要的治療方法之一。隨著透析工程技術的不斷發展，高科技，高理念的透析機不斷涌現，一方面為患者得到高質量透析，延長透析壽命提供了有力的保障，另一方面也面臨著臨床使用中因透析設備引起的風險和安全性問題。近幾年，國內屢次報道因透析設備及透析相關醫療耗材所致的醫療事故，其發生大致與透析設備失效的風險管理模式相關。

風險是指由于醫療技術的應用而造成對患者或醫護人員傷害的可能性。風險管理即如何有效控制可能會造成患者或醫護人員傷害等不安全因素的一種管理模式，是醫療器械管理的基礎和核心[1]。

在透析設備質量管理模式中，通常會引用流程圖對某些問題進行評價，有助于問題的確定和解決，使質量控制工作規范化。然而，在實踐中發現，魚骨圖（又名因果圖）的引用對透析所引起某些透析并發癥的風險控制具有獨到的優勢。我院自2011年使用魚骨圖法對透析設備可能引起的風險進行分析，并對存在的隱患及時改進，使用近3年來在預防透析并發癥，保障設備正常運行方面取得一定的效果，現以透析患者致熱源反應的風險控制為例說明。

1 魚骨圖分析法在控制患者致熱源反應中的應用

致熱源反應在臨床中的表現為患者透析1～2 h出現發熱，畏寒，體溫38 ℃左右[2]，是透析急性并發癥中較常見的癥狀，一旦發生受感染面積較廣，嚴重可致患者死亡。透析中引起患者致熱源反應的主要原因是內毒素的產生，而內毒素的產生與透析相關的液體即反滲水及透析液等有關，美國AAMI標準要求透析用水中內毒素＜2 EU/mL，內毒素＞1 EU/mL應采取干預措施。引起透析患者致熱源反應的主要因素，見圖1。

圖1 引起透析患者致熱原反應主要因素圖

1.1 預處理的維護（第1根魚骨）

由于水處理系統中砂濾罐，活性炭罐，樹脂罐等長期運轉，水中的雜質及懸浮物質等容易粘附于罐體填料內，造成填料堵塞，影響其工作效率。因此，需要定期進行沖洗，一般沖洗15～20 min。然而，由于控制頭的機械故障、中心管濾網臟堵等因素導致沖洗失效，工作人員能及時發現，久而久之，該罐體因長期不能徹底沖洗而引起大量內毒素產生，隨反滲水進入患者體內引發致熱源反應。因此，工作人員應定期檢查控制頭的運轉情況，觀察罐體兩邊的壓力表，對壓差出現較大偏差的罐體及時查找原因并定期更換罐體內的填料。

1.2 反滲膜消毒（第2根魚骨）

與預處理部分類似，反滲膜在使用一定時間后，因軟水中雜質的長期粘附及水處理間的環境因素易使反滲膜滋生細菌。因此，對反滲膜需要進行定期消毒。一般1季度消毒1次，以0.25%過氧乙酸消毒液消毒為主。另外，水處理間的相對避光也可以避免反滲膜苔蘚等菌類的產生。對反滲膜內毒素的預防除了定期進行內毒素檢測外，應根據規定將每次膜的消毒落到實處，并在消毒過程中實行雙人監管制度以防因工作疏漏造成內毒素含量的突然升高而引發患者致熱源反應。

1.3 病房管道的消毒（第3根魚骨）

因反滲水長期流動，管道壁易產生苔蘚等菌類，從而產生內毒素，引起患者致熱源反應。管道的消毒一般半年一次，主要用1000 mg/L的次氯酸鈉消毒。由于目前國內對病房管道的消毒無法做到絕對循環無死腔的設計，管道內細菌滋生在所難免。因此，對管道出入口進行定期內毒素檢測是必要的，除此之外，在病房管道使用一定年限后進行整體更換也是一種有效的預防手段。

1.4 透析液的使用（第4根魚骨）

透析液具有革蘭氏陰性菌所需的營養物質和平衡鹽，因此更利于革蘭式陰性細菌的繁殖。細菌產生的內毒素分子量小，可直接通過透析膜進入患者血液，導致發熱反應[3-4]。對透析液的風險控制主要是針對碳酸氫鹽溶液即B液的預防?，F階段B液的獲取途徑主要有兩種，一是醫院自行配制，二是由透析液廠家配送。對于醫院自行配制透析液需注意配液桶的定期消毒，濾芯的定期更換，B粉的徹底溶解等諸多易引發患者致熱源反應的環節。由透析液廠家配送透析液能有效避免醫院自行配制所帶來的諸多不利因素，目前使用較廣泛。由于廠家每次透析液配送量較大（一般供一周以上的使用量），對透析液庫房應加強溫濕度的監控，避免透析液因擱置時間過久而變質，啟封后的B液應避免隔日使用。

1.5 透析機的消毒（第5根魚骨）

由于透析機長期使用，機器水路軟管壁及電磁閥閥體內會粘附透析過程中殘留的蛋白物質及鈣、鎂等沉淀物質，如果不及時清除會產生熱源，導致患者發熱等并發癥[5-6]。因此，每次透析結束后應對透析機進行消毒，目前消毒液主要選擇熱檸檬酸。醫院為節約成本，通常會選擇透析液廠家免費配送的消毒液，該消毒液大都在質量方面與原廠生產的消毒液區別很大，由于一桶5 L的消毒液一般能使用2～3月的時間，因其質量不穩定，不但無法對透析機起到脫鈣消毒的作用，反而使其引發細菌滋生成為致熱源。另外，工作人員應注意觀察透析機的消毒，有無因消毒回路漏氣或電磁閥臟堵等故障造成消毒液吸入量較少或不吸導致消毒不充分或失效的情況。

1.6 透析耗材的影響（第6根魚骨）

血液透析中的耗材主要有透析器，血路管，內瘺針，留置導管等。透析耗材引起的致熱源反應主要發生在耗材的復用，大多由透析器，血路管等沖洗不凈，蛋白物質殘留所致。目前主要以一次性使用透析耗材為主，并發癥發生概率相對較小，但是也存在廠家每批次透析耗材的消毒充分性及存放問題。因此，對透析耗材的風險控制主要從以下3方面著手：① 庫存的透析耗材不易存放過多，提高其周轉率，定期觀察庫房的溫濕度；② 對每批次的透析耗材應建立完善的入庫制度，建立驗收程序，填寫內容主要有驗收日期、產品名稱、規格型號、產品批次、注冊證號、外觀、驗收人簽字等，以防一旦有不良事件發生能做到透析耗材的可追溯性；③ 使用人員在使用前應注意觀察耗材外包裝是否有破損等問題，一旦發現應及時停用。

2 小結

綜上所述，魚骨圖分析法在透析患者致熱源反應中的應用，能直觀表明其引發的原因，為避免其發生提供有效控制。我院使用該方法近3年來，層層抓住重點，嚴格把關，有效地控制了患者致熱源反應等因透析設備引起的并發癥的產生。

[1] 姜遠海,彭明辰．臨床醫學工程技術[M]．北京:科學技術出版社,2009．

[2] 林惠鳳．實用血液凈化護理[M]．上海:上?？茖W技術出版社,2005．

[3] 蔣忠偉,方梅華．透析設備質量控制實踐中的幾個問題[J]．中國醫療設備,2012,27(8):70-71．

[4] 方明剛．血液透析設備的質量控制[J]．中國醫學裝備,2005, 2(9):37-38．

[5] 孫昊旻,賈靜．淺談血液透析機中三種超濾控制系統[J]．北京生物醫學工程,2013,32(2):206-208．

[6] 王海洪．影響血液透析機透析效果的因素及其維護[J]．中國醫療設備,2008,23(12):36-38．

Application of Fishbone Diagram in Risk Control of Pyrogen Reaction

JIANG Zhong-weia, WU Feng-liana, WANG Qinb, XU Ping-juanb
a.Department of Equipment; b.Hemodialysis Room, South of Shanghai 6thPeople's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201499, China

本文主要闡述了魚骨圖分析法在預防透析設備所致并發癥的應用。以致熱源反應為例，提出了水處理系統預處理的維護，反滲膜的消毒，病房管道的消毒，透析液的使用，透析機的消毒，透析耗材的使用等環節中可能引發患者致熱源反應存在的風險，并陳述了預防的措施。

魚骨圖；致熱源；風險控制；透析設備；水處理系統

This paper mainly expounds the application of fishbone diagram analysis method in the prevention of complications caused by dialysis equipment applications, and puts forward to the potential risks, which could cause pyrogen reaction to the patients, such as risks in the maintenance of water treatment system, disinfection of the reverse osmosis membrane, disinfection of the ward pipeline, the use of dialysate, disinfection of the dialysis machine. Corresponding prevention measures are also introduced in this paper.

fshbone diagram; pyrogen; risk control; dialysis equipment; water treament system

R459.5; R197.39

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.05.029

1674-1633(2014)05-0087-02

2013-11-12

2013-12-04

王秦，博士，主任醫師，腎內科主任。

作者郵箱：jeffjzw@126．com