綜合方法預防人工髖關節置換術后深靜脈血栓形成的療效

張開寶，劉日新，胡煥嬋，張鴻生

（廣東醫學院附屬陳星海醫院骨科，廣東中山 528415）

·論著·

綜合方法預防人工髖關節置換術后深靜脈血栓形成的療效

張開寶，劉日新，胡煥嬋，張鴻生

（廣東醫學院附屬陳星海醫院骨科，廣東中山 528415）

目的探討人工髖關節置換術后深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)的預防方法及效果。方法將我院2010年2月至2013年8月105例人工髖關節置換患者分為三組，每組35例，術后分別采用機械性預防、藥物預防、機械和藥物相結合的綜合方法預防術后下肢深靜脈血栓形成，檢測三組患者術前、術后不同時間點的血清D-二聚體濃度，并進行分析比較，同時通過彩超檢測下肢深靜脈發生情況。結果組間比較，三組患者術后3 d、7 d、14 d血清D-二聚體濃度平均值數據從高到低依次為機械組、藥物組、綜合組；三組術后患者DVT總發生率分別為31.4%、20.0%、8.7%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論對于人工髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防，采取機械和藥物相結合的綜合預防方法比采用單一機械預防或藥物預防方法效果更為顯著。

人工髖關節；術后并發癥；深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是人工髖關節置換術后發生率較高的并發癥之一，研究發現沒有預防的人工髖關節置換術后DVT的發生率高達50%～70%[1]。采取哪種預防方法更為安全有效，在臨床上仍有爭論。2010年2月至2013年8月我院將105例人工髖關節置換患者隨機分組，術后分別采用機械預防、藥物預防、機械和藥物相結合的方法預防術后DVT，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料105例人工髖關節置換患者中，男性48例，女性57例，年齡55～87歲，平均69.3歲；股骨頸骨折74例，股骨頭壞死31例，其中合并有糖尿病26例，高血壓33例，同時有高血壓、糖尿病者11例，患者既往均無血栓形成、下肢靜脈曲張、慢性血管炎等病史；行人工股骨頭置換術62例，行人工全髖關節置換術43例；生物型38例，骨水泥型67例。所有患者術前經過全面的檢查，雙下肢彩色多普勒血管彩超示雙下肢動靜脈血管通暢，無明顯閉塞或栓塞情況，糖尿病及高血壓控制在手術允許的情況下實施手術，麻醉方法統一采用硬膜外麻醉，手術過程順利，5例全髖關節置換患者術中、術后出血較多，分別輸注2～3個單位濃縮紅細胞，所有患者傷口均一期愈合。將105例患者分為三組各35例，各組患者的年齡、體重、手術方式以及合并疾病比較差異均無統計學意義，見表1。

表1 三組患者的一般情況比較（例）

1.2 方法三組患者在基礎預防的基礎上分別采用不同的預防方法，基礎預防包括：(1)手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；(2)規范使用止血帶；(3)術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；(5)術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度等。機械組：術后6 h開始應用下肢間歇充氣加壓裝置(簡稱氣壓泵)，每次0.5 h，每天4次，至傷口愈合出院；藥物組：術后6 h開始應用低分子肝素鈣注射液(商品名：速碧林)0.2～0.4 ml皮下注射，每天1次，連續7～10 d，停藥前2 d開始口服華法林鈉片，2.5 mg/d，連續3～4周，用藥期間檢測凝血情況，必要時調整用藥時間；綜合組：機械和藥物預防方法同時并用。

1.3 檢測指標測定患者術前1 d及術后3 d、7 d、14 d血清D-二聚體(D-D)濃度；術后3 d、7 d、14 d分別由兩名超聲醫生對患者手術側下肢進行彩色多普勒血管超聲檢查，共同檢查有無下肢DVT的發生。隨訪至出院后1個月，了解下肢深靜脈血栓形成的情況。

1.4 統計學方法采用SPSS13.0軟件進行數據統計處理。計量資料以均數±標準差()表示，采用F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時期患者血清D-D濃度比較三組患者術前1 d血清D-D濃度平均值經F檢驗，0.05＜P＜0.1，差異無統計學意義，術后3 d、7 d、14 d血清D-D濃度平均值經F檢驗，0.01＜P＜0.05，差異均有統計學意義(P均＜0.05)，D-D濃度數據從高到低依次為機械組、藥物組、綜合組，見表2。

表2 三組患者術后不同時期血清D-D濃度比較(， g/ml)

表2 三組患者術后不同時期血清D-D濃度比較(， g/ml)

2.2 三組DVT發生情況比較術前三組患者均未發生下肢DVT。術后3 d、7 d、14 d三組DVT發生率以及術后各組DVT總發生率見表3，術后3 d、7 d DVT發生率因例數太少差異無統計學比較意義，術后14 d DVT發生率經χ2檢驗，差異無統計學意義(χ2=3.336，P＞0.05)；術后三組DVT總發生率經χ2檢驗，差異有統計學意義(χ2=6.792，P＜0.05)。

表3 三組患者術后DVT發生情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 人工髖關節置換術后DVT的診斷根據患者術后出現下肢腫脹、疼痛等主訴即行超聲波檢查或/和靜脈造影確診[2]。彩色多普勒檢查作為一種無創的檢查手段，靈敏度、準確性均較高，是診斷DVT的首選方法[3]。靜脈造影是DVT診斷的“金標準”[4]，但臨床上50%～80%的DTV可無臨床表現，很容易出現漏診，所以實驗室檢測顯得尤為重要，血清D-D是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下降解所產生的一種特異性終產物，濃度的變化可反映機體凝血狀態，骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周[5]，因此，檢測血清D-D含量可幫助篩選血栓是否存在，對于D-D持續升高患者，進一步行彩色多普勒檢查或血管造影確診，最后依據深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[6]中的診斷標準幫助患者明確診斷。

3.2 人工髖關節置換術后DVT的預防目前主要是根據下肢深靜脈血栓形成有三個病理因素：靜脈損傷、血流緩慢、血流高凝狀態[2]而采取相應的預防措施，臨床上包括術中和術后兩方面，術中預防出了規范操作以外，還有麻醉方法的選擇，研究表明和全身麻醉相比，椎管內麻醉能減少出血量，降低輸血的可能及增加下肢的血流量，而硬膜外低壓麻醉比單純硬膜外麻醉更能增加下肢的血流量[7]。術后預防包括基礎預防、機械預防和藥物預防三方面。基礎預防在臨床上廣泛應用，無需再述。機械預防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈力襪等，主要利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速從而降低術后下肢DVT發生率，其中間歇充氣加壓裝置能減少纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性增加從而增加纖溶系統的活性。藥物預防包括普通肝素、低分子量肝素、直接Ⅱa因子抑制劑、間接Ⅹa因子抑制劑、直接Ⅹa因子抑制劑及維生素K拮抗劑等，以上藥物可單用或按需要聯合應用，用藥過程中應檢測凝血情況，特別是口服華法林鈉時國際標準化比值(International normalized ratio，INR)應控制在2.0～3.0。

3.3 各種預防措施效果分析臨床上對各種預防措施的效果報道很多，大部分都是對某一方面的，且數據差別較大，綜合預防措施預防效果的報道不是很多。通過我院收集的病例資料分析發現在基礎預防的基礎上，藥物預防的效果要好于機械預防，而藥物加機械綜合預防的效果又比單一機械、藥物更顯著。分析原因可能有機械組存在時間間隔，無藥物組中藥物持續作用效應，綜合組及存在持續藥物效應，又有間歇性局部血流加速效果，所以預防效果更顯著。所有發生DVT的患者經抗凝對癥治療后癥狀消失，檢測血清D-D濃度恢復正常，復查彩超未見明顯血栓形成。出院后隨訪1個月，所有病例未發生DVT的臨床癥狀及體征。

總之，對于人工髖關節置換術后DVT的預防，術中、術后兩方面都重要，術后單一基礎預防、機械性物理預防和藥物預防都難以達到預期效果，只有在做好基礎預防的基礎上，配以有效的機械物理預防和正確的藥物預防，才能有效地降低下肢深靜脈血栓形成的發生率。

[1]魯寧,Eduardo A Salvati.髖膝關節置換術后血栓性疾病預防[J].中國骨腫瘤骨病,2011,10(3):303-310.

[2]李新建,劉黨勝.骨科手術后下肢深靜脈血栓形成的診治體會[J].實用骨科雜志,2011,17(2):185-186.

[3]張晨,李苗,王坤正,等.彩色多普勒超聲檢查聯合超聲彈性成像對初次全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的分期診斷價值[J/D].中華關節外科雜志(電子版),2012,6(4):12-15.

[4]張海波,何煒.骨科下肢深靜脈血栓防治的經驗及教訓[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(2):185-186.

[5]中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華外科雜志,2009,29(6):602-604.

[6]中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華普通外科雜志,2008,23(3):235-238.

[7]魯寧,楊陽,思永玉,等.硬膜外低壓麻醉在髖關節置換中預防血栓性疾病的作用[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(12): 1075-1077.

Clinical analysis of the prevention of deep venous thrombosis with diverse comprehensive methods after artificial hip replacements.

ZHANG Kai-bao,LIU Ri-xin,HU Huan-chan,ZHANG Hong-sheng.
Department of Orthopedics,Chen Xin-hai Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the prevention of lower limbs deep vein thrombosis(DVT)after hip arthroplasty.MethodsTotally 105 patients with artificial hip joint replacement in our hospital from February 2010 to August 2013 were divided into three groups with 35 cases in each group.For the prevention of postoperative lower limbs deep venous thrombs,those groups were used mechanical prevention,drug prevention or mechanical and drug combination prevention methods separately.The serum D-dimer concentrations of three groups were analyzed at the different time points preoperatively and postoperatively and were compared.At the same time,the incidence of deep venous thrombosis were detected through color doppler ultrasound.ResultsAbout the average concentration of serum D-dimer at 3 days,7 days and 14 days postoperative,the three groups were machinery group,drug group and the combination group from high to low.The incidences of postoperative DVT in the three groups were 31.4%,20%and 8.7%,respectively,with a statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionFor the prevention of deep venous thrombosis after hip arthroplasty,mechanical and drug taking combination method is much better than single mechanical prevention or drug prevention method.

Artificial hip;Postoperative complications;Deep vein thrombosis

R687.4

A

1003—6350（2014）22—3319—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1300

2014-03-26)

廣東省中山市衛生局基金（編號：J2012280）

張開寶。E-mail：zkb1974@163.com