腦梗死患者復發相關危險因素分析及復發預測模型構建

李樹浩，邱浩強

(廣東省普寧華僑醫院神經內科，廣東 揭陽 515300)

腦梗死患者復發相關危險因素分析及復發預測模型構建

李樹浩，邱浩強

(廣東省普寧華僑醫院神經內科，廣東 揭陽 515300)

目的探討復發性腦梗死患者的相關危險因素，構建腦梗死復發的預測模型。方法回顧性分析2008年1月1日至2011年12月31日確診的初發性腦梗死(First Cerebral Infarction，FCI)患者的病歷信息資料，并對患者的復發情況進行追蹤隨訪；運用Kaplan-Meier法計算患者的復發率，描繪患者的無復發生存曲線；采用多因素Cox回歸分析篩選影響患者復發的獨立危險因素，并建立患者復發預測模型。結果共納入符合條件的腦梗死患者367例，隨訪1～54個月，中位隨訪時間22個月。隨訪期間74例（20.2%）患者復發，無復發生存時間1～32個月，1年、2年、3年累積無復發生存率分別為80.0%、66.3%、52.0%。多因素Cox比例風險回歸模型分析發現，年齡≥60歲、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、總膽固醇≥5.17 mmoL/L是腦梗死患者復發的獨立危險因素(P＜0.05)。腦梗死患者復發風險函數模型表達式為：h(t)=h0exp(2.559X1+1.978X2+1.901X2+1.331X4+ 1.719X5)。結論腦梗死復發是多因素影響的結果，年齡≥60歲、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、總膽固醇≥5.17 mmoL/L是主要危險因素。針對可控因素進行干預和治療是預防腦梗死復發的重要途徑之一。

腦梗死；復發；危險因素；COX回歸模型

oi:10.3969/j.issn.1003-6350,2014.08.0430

腦梗死(Cerebral Infarction，CI)是最常見的腦血管疾病之一，具有發病率高、病死率高、致殘率高、復發率高等特點[1-2]，且復發性腦梗死(Recurrent Cerebral Infarction，RCI)的致殘率、病死率均高于首次發病[3]。隨著醫學科學技術的發展，初發性腦梗死(First cerebral infarction，FCI)治愈率、存活率不斷提高，死亡率逐漸下降，腦梗死復發病例也相應增多，復發性腦梗死也越來越受到關注[4]。流行病學資料顯示，腦梗死患者第一個月內復發的風險為4%，第一年內的復發風險為12%，20年累積復發風險為17.3%[5-6]。了解復發性腦梗死患者的相關危險因素，有助于識別高復發風險患者，對患者的救治有重要的臨床意義。為此，本研究通過分析廣東省普寧華僑醫院近年來收治的初發性腦梗死患者的臨床及隨訪資料，探討其復發的相關危險因素，構建復發預測模型，為有效預防腦梗死復發提供相關科學依據。

1資料與方法

1.1 一般資料連續性收集2008年1月1日至2011年12月31日在廣東省普寧華僑醫院神經內科確診的初發性腦梗死患者病歷信息資料。腦梗死的診斷參照第四屆全國腦血管學術會議修訂的診斷標準[7]進行診斷，均經頭部CT和/或MRI證實。納入標準：①年齡≥18歲；②各種原因導致的腦部血液循環障礙，表現為急性發病，有明確的局灶性神經功能缺損癥狀和體征；③癥狀和體征持續24 h以上無緩解；④頭部CT和/或MRI發現病癥。排除標準：①短暫性腦缺血發作、出血性腦卒中、混合性腦卒中、瘤卒中患者；②心、肺、腎、肝臟功能不全者；③病歷資料不完善，無法進行評價者；④對本研究不配合者。

1.2 研究方法回顧性收集患者的病歷信息資料，包括：①人口學特征，性別、年齡、身高、體重、婚姻狀況、文化程度等；②疾病特征，既往史評分、伴發疾病評分(參照第四屆全國腦血管學術會議《伴發疾病評分及既往史評分》標準)、OCSP分型(參照腦梗死牛津社區卒中項目分型診斷標準)、神經功能缺損程度評分(參照美國國立衛生研究院制定的腦卒中量表評分，NIHSS)；③既往病史，高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、短暫性腦缺血發作等；④家族史、吸煙史、飲酒史；⑤實驗室檢測指標，血小板計數、尿酸、肌酐、C反應蛋白、同型半胱氨酸、血糖、血脂等。

1.3 隨訪通過隨訪主要獲取患者的復發情況及無復發生存時間。觀察起點為患者診斷確診時間，終點事件為患者出現腦梗死復發，觀察截止時間為2013年6月30日；無復發生存時間是指從觀察起點患者確診到終點患者復發或觀察截止時所經歷的時間。腦梗死復發診斷標準：①有新的神經功能缺損癥狀；②經頭部CT和/或MRI證實有新的責任病灶；③癥狀、體征加重，既往腦梗死據本次發病時間>1個月，排除進展性腦卒中。所有患者均采用電話方式進行隨訪，患者未繼續就診、拒絕訪問或因搬遷等原因而失去聯系者都視為失訪。

1.4 統計學方法將患者的病歷信息及隨訪資料錄入Epidata3.0數據庫，應用SPSS16.0統計軟件對數據資料進行統計學處理，運用Kaplan-Meier法計算患者的復發率，并繪制患者的無復發生存曲線。采用多因素Cox回歸分析篩選影響患者復發的獨立危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況2008年1月1日至2011年12月31日期間廣東省普寧華僑醫院神經內科共收治初發性腦梗死患者418例，其中44例因資料不全影響數據結果而被剔除，7例因腦梗死或并發癥死亡而退出研究，最終納入符合條件的腦梗死患者367例?；颊呋举Y料見表1。

2.2 隨訪結果隨訪時間為從疾病確診之日起至2013年6月30日，隨訪1～54個月，中位隨訪時間22個月。隨訪期間74例(20.2%)患者復發，其中因腦梗死復發死亡11例，無復發生存時間1～32個月，中位無復發生存時間13個月，腦梗死患者1年、2年、3年累積無復發生存率分別為80.0%、66.3%、52.0%。無復發生存曲線見圖1。

表1 367例腦梗死患者基本情況[例（%）±s]

表1 367例腦梗死患者基本情況[例（%）±s]

數值變量性別男女年齡(歲)體重指數＜24 24≥28婚姻狀況未婚已婚/同居離異/分居/喪偶文化程度小學及以下中學大專本科及以上既往史評分(分)伴發疾病評分(分) NIHSS評分(分)高血壓糖尿病211(57.5) 156(42.5) 64.36±11.29 99(27.0) 220(59.9) 48(13.1) 65(17.7) 265(72.2) 37(10.0) 51(13.9) 156(42.5) 58(15.8) 102(27.8) 9.27±3.28 9.28±4.34 10.61±2.25 250(68.1) 73(19.9)變量冠心病心房顫動短暫性腦缺血發作高血脂癥高同型半胱氨酸血癥煙霧病血管炎顱內外動脈狹窄/閉塞家族史吸煙史飲酒史血小板計數(×109/L)尿酸(μmol/L)肌酐(μmol/L) C反應蛋白(μmol/L)同型半胱氨酸(μmol/L)空腹血糖(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)數值62(16.9) 22(6.0) 29(7.9) 42(11.4) 13(3.5) 9(2.5) 17(4.6) 26(7.1) 18(4.9) 66(18.0) 51(13.9) 229±67 298±102 65±37 20±17 13±9 6.9±3.5 4.99±1.05 1.90±1.29 3.06±0.95 1.40±0.37

圖1 腦梗死患者無復發生存曲線

2.3 腦梗死復發危險因素的Cox回歸分析以生存結局(腦梗死復發)和生存時間(無復發生存時間)作為因變量，以各相關因素(人口學特征、疾病特征、既往病史、實驗室檢測指標等)作為自變量，進行多因素Cox比例風險回歸模型分析(變量篩選方法：Forward：LR，變量入選標準=0.05，剔除標準為0.1)，結果顯示，年齡≥60歲、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、總膽固醇≥5.17 mmol/L是腦梗死患者復發的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 腦梗死患者復發的多因素Cox分析結果

2.4 腦梗死復發多因素預測模型根據多因素Cox回歸分析結果，擬合出腦梗死患者復發風險函數模型表達式為：h(t)=h0exp(2.559X1+1.978X2+1.901X2+ 1.331X4+1.719X5)。該函數指數部分取值越大，則風險函數h(t)越大，患者預后越差。預后指數(Prognostic index，PI)為：PI=2.559X1+1.978X2+1.901X2+1.331X4+ 1.719X5。

3 討論

隨著社會經濟的發展，人民生活水平的提高、生活方式的轉變，腦梗死的發病率呈不斷上升的趨勢，發病年齡也逐漸年輕化[8]。流行病學研究表明[2，9]，中國每年有150～200萬新發腦卒中的病例，其中約70%為缺血性腦卒中；近10年我國腦梗死的發病率逐年上升，其中復發性腦梗死約占全部腦梗死的1/4。而初發性腦梗死急性期具有較高的復發率，相關研究顯示[10-11]，初發性腦梗死1～2年內復發率高達14%～17%，10年累積復發率為40%，而本組患者3年累積復發率為20.2%。

本研究通過以醫院為基礎的隊列研究設計，對初發性腦梗死患者進行追蹤隨訪，應用多因素Cox比例風險回歸模型分析篩選腦梗死復發的危險因素，并建立了患者復發模型及個體預后指數方程。結果顯示，年齡≥60歲、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、總膽固醇≥5.17 mmol/L是腦梗死患者復發的獨立危險因素(P＜0.05)。年齡是腦梗死復發的重要獨立危險因素，王娟[4]研究發現，60歲以上老人腦梗死復發風險為60歲以下者的2.021倍，對于老年人群應當作為重點監測人群加以干預。循證資料研究表明[12]，高血壓病史是腦梗死復發的另一重要獨立危險因素，本研究中高血壓史患者腦梗死復發風險將增加1.978倍，收縮壓、舒張壓等指標可能在腦梗死復發過程中起著不同的作用，因此，預防和控制高血壓將有助于控制腦梗死的復發。研究顯示[3]，有糖尿病病史的腦梗死患者與無糖尿病病史患者相比其復發風險高達10.328倍，本研究中也得到類似的結果，但復發風險稍低。我們的研究數據來自于一家二甲醫院，可能在患者的選擇上存在偏倚，提示我們針對糖尿病患者，在一級和二級預防中可以通過改善飲食結構、改變生活習慣等控制血糖水平，降低復發性腦梗死的發生。心血管疾病也是影響腦梗死患者復發的重要因素，本研究中，既往有冠心病患者更容易發生復發(RR=1.331)?？偰懝檀肌?.17 mmoL/L即高血脂患者，其腦梗死的復發風險高于無既往史患者，這與高血脂癥的疾病特征直接相關。

綜上所述，腦梗死患者復發的危險因素廣泛而復雜，既包括年齡這類人口學因素，又與高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂癥等疾病因素密切相關。因此，對于初發性腦梗死患者，應當詳細記錄患者各項人口學特征指標，盡量完善各項檢查，了解患者的基礎病變及既往史情況，有針對性的采取干預和治療措施，防治腦梗死患者復發。而通過本研究初步建立的預測模型，有助于識別腦梗死高復發風險患者，對患者復發可能性做出初步判斷，對臨床治療方案的制定及后續治療有一定的指導意義。

[1]田有勇,鄧曉玲,湯翠菊,等.不同性別急性腦血管病臨床特點分析[J].中國現代醫學雜志,2012,12(22):72-74.

[2]郭偉莉.45歲以下青年人腦梗死危險因素現狀研究[J].吉林醫學,2010,31(33):6108-6109.

[3]趙紅梅,劉文華,王筱萌,等.復發性腦梗死的危險因素及病因學分析[J].中華老年心血管病雜志,2013,15(1):42-45.

[4]王娟.復發性腦梗死相關因素研究[J].中國全科醫學,2013,16 (3):246-248.

[5]Hardie K,Hankey GJ,Jamrozik K,et al.Ten-year risk of first recurrent stroke and disability after first ever stroke in the Perth Community stroke study[J].Stroke,2004,35(3):731-735.

[6]Rutten-Jacobs LC,Maaijwee NA,Arntz RM,et al.Long-term risk of recurrent vascular events after young stroke:The FUTURE study [J].Ann Neurol,2013,17:731-735.

[7]中華醫學會第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[8]白樺,洪雁.103例青年腦梗死患者危險因素探析[J].廣西中醫學院學報,2009,12(2):28-29.

[9]張愛娟,王梅,胡鳴一.腦梗死復發相關危險因素分析[J].中西醫結合心血管疾病雜志,2012,10(12):1486-1488.

[10]Awadh M,MacDougall N,Santosh C,et al.Early recurrent ischemic stroke complicating intravenous thrombolysis for stroke:incidence and association with atrial fibrillation[J].Stroke,2010,41 (9):1990-1995.

[11]Xu G,Liu X,Wu W,et al.Recurrence after ischemic stroke in chinese patients:impact of uncontrolled modifiable risk factors[J]. Cerebrovasc Dis,2007,23(2):117-120.

[12]王曉強,張淑偉,康愛紅,等.代謝綜合征與腦梗死患者早期預后關系的研究[J].中國全科醫學,2012,15(1):245-248.

Study on the risk factors in recurrent cerebral infarction and the establishment of prediction model.

LI Shu-hao,

QIU Hao-qiang.
Department of Neurology,Puning Overseas Chinese Hospital,Jieyang 515300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors of recurrent cerebral infarction and establish prediction model for recurrent cerebral infarction.MethodsWe retrospectively reviewed the charts of patients diagnosed with first cerebral infarction during the period from January 1,2008 to December 31,2011 and followed up the patients.Kaplan-Meier method was used to estimate recurrence rates and to plot relapse-free survival curves of patients at different levels of predictive factors.Multivariate Cox proportional hazards model was used to select independent risk factors of patients’relapse and establish prediction model for recurrent cerebral infarction.ResultsA total of 367 cases of cerebral infarction were included,followed up for 1 to 54 months,with a median follow-up time of 22 months.During the follow-up,74 patients(20.2%)relapse,with the relapse-free survival time of 1～32 months.The 1-year,2-year, 3-year cumulative recurrence-free survival rates were 80.0%,66.3%,52.0%,respectively.Multivariate Cox proportional hazards regression analysis found that age≥60 years,history of hypertension,diabetes,coronary heart disease,total cholesterol≥5.17 mmol/L were the independent risk factors for recurrence with cerebral infarction(P＜0.05).The risk of recurrence in patients with cerebral infarction function model expression was.ConclusionRecurrent cerebral infarction is the result of many factors.Age≥60 years,history of hypertension,diabetes,coronary heart disease,total cholesterol≥5.17 mmol/L are the major risk factors.Intervention and treatment of the controllable factors is one of the important ways to prevent the recurrence of cerebral infarctione.

Cerebral infarction;Recurrence;Risk factors;COX regression model

R743.33

A

1003—6350（2014）08—1102—03 d

2013-09-17)

邱浩強。E-mail：pnlsh@126.com