超聲測量視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高的價(jià)值

黎君彥，譚鴻，姜偉，何頂秀，鄢濤，蘇文成，馬春

(德陽市人民醫(yī)院急診科1、眼科2、CT室3，四川 德陽 618000)

超聲測量視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高的價(jià)值

黎君彥1，譚鴻1，姜偉1，何頂秀1，鄢濤1，蘇文成2，馬春3

(德陽市人民醫(yī)院急診科1、眼科2、CT室3，四川 德陽 618000)

目的探討超聲測量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)對急診成年顱腦損傷患者顱內(nèi)壓(ICP)增高的預(yù)測準(zhǔn)確性和實(shí)用性。方法對101例急診科顱腦損傷的成年患者(>18歲)行床旁O(shè)NSD的超聲測量，然后進(jìn)行頭顱CT檢查；對患者臨床表現(xiàn)及CT檢查進(jìn)行ICP增高評分，按總評分將患者分為三組，比較各組之間ONSD值的差異。分別以O(shè)NSD≥5.0 mm及ONSD≥5.3 mm為閾值判斷患者ICP是否升高，并將該方法所得結(jié)果與臨床/CT評分法相比較。結(jié)果三組之間ONSD值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。以0分及≥2分兩組患者對ONSD法判斷ICP升高的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價(jià)。取ONSD≥5.0 mm為閾值，敏感度為100%(25/25)、特異度為80.5%(33/41)、準(zhǔn)確度為89.4%(59/66)、陽性預(yù)測值為78.1%(25/32)、陰性預(yù)測值為100%(34/34)；取ONSD≥5.3 mm為閾值，敏感度為100%(25/25)、特異度為90.2%(37/41)、準(zhǔn)確度為93.9%(62/66)、陽性預(yù)測值為86.2%(25/29)、陰性預(yù)測值為100%(37/37)。結(jié)論超聲測量ONSD能夠較好預(yù)測顱腦損傷患者ICP水平，在顱腦損傷患者的急救方面有較高的應(yīng)用價(jià)值。

視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)；顱內(nèi)壓(ICP)；視神經(jīng)超聲；顱腦損傷

顱腦損傷是最常見的急危重癥之一，其最主要的威脅為顱內(nèi)壓(ICP)升高腦疝形成，因此如何快速判斷ICP升高并適時(shí)干預(yù)與患者的死亡率直接相關(guān)。超聲測量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)可以間接地反映ICP的水平，是一種簡便、無創(chuàng)、可以床旁進(jìn)行的檢測方法[1-2]，甚至可以通過便攜式設(shè)備在院前急救中應(yīng)用。一系列相關(guān)研究證實(shí)ONSD是ICP增高的一項(xiàng)敏感指標(biāo)[3-5]。筆者之前的研究也證實(shí)ONSD與ICP增高有很好的相關(guān)性。一般以O(shè)NSD≥5.0 mm作為判斷ICP升高的閾值[6-7]，而我們之前的研究發(fā)現(xiàn)ONSD≥5.3 mm為判斷標(biāo)準(zhǔn)效果更好。

本研究通過對顱腦損傷患者進(jìn)行ONSD測定以及CT掃描，探討ONSD判斷ICP升高這一方法的時(shí)效性與準(zhǔn)確性，研究超聲測量ONSD在顱腦損傷急救中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1～12月期間我院急診科接診的成年顱腦損傷患者，排除嚴(yán)重眼外傷、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)腫瘤等眼科病變，共106例入選，其中5例患者因生命體征不平穩(wěn)未能及時(shí)完成頭部CT檢查而退出研究。最終研究對象101例，男性59例，女性42例，平均年齡40.3歲。

1.2 方法所有患者均于急診科記錄癥狀體征和格拉斯哥評分(GCS)。由急診科醫(yī)生應(yīng)用眼科超聲診斷儀行床旁超聲測定ONSD，高頻直線探頭(>10 MHz)，雙眼分別測量取平均作為ONSD值，精確到0.1 mm[8-9](見圖1)。B超測定后半小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至CT室，由放射科醫(yī)生施行CT掃描和閱片，患者臨床表現(xiàn)、GCS評分、ONSD值對放射科醫(yī)生保密。分別對患者臨床表現(xiàn)及CT檢查進(jìn)行ICP增高評分。瞳孔不等大、噴射狀嘔吐、生命體征改變、GCS評分≤12分為臨床判定ICP升高；CT結(jié)果顱內(nèi)出現(xiàn)出血、血腫、腦挫裂傷、腦水腫等病理改變判定為顱內(nèi)壓可疑升高，同時(shí)合并中線結(jié)構(gòu)移位≥3 mm及腦室、腦池、腦溝改變等則判定為顱內(nèi)壓明顯增高[10]。

圖1 超聲測定ONSD圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。將ICP升高的臨床評分與CT評分相加，按總評分將患者分為三組：ICP正常組(臨床表現(xiàn)及CT結(jié)果均為陰性)、ICP可疑升高組(僅有臨床表現(xiàn)支持，或僅有CT顯示顱內(nèi)壓可疑升高)、ICP升高組(同時(shí)有臨床表現(xiàn)和CT結(jié)果支持顱內(nèi)壓增高)，使用t檢驗(yàn)比較各組之間ONSD值的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ONSD的B超測量結(jié)果ICP正常組41例，ONSD值為3.8～5.5 mm，平均(4.54±0.44)mm； ICP可疑升高組35例，ONSD值為4.4～6.8 mm，平均(5.69±0.63)mm；ICP升高組25例，ONSD值為6.1～7.4 mm，平均(6.64±0.30)mm；三組之間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICP正常組與ICP升高組之間ONSD值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.176，P＜0.05)，ICP正常組與ICP可疑升高組之間ONSD值差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.632，P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般情況和ONSD值比較±s)

表1 三組患者的一般情況和ONSD值比較±s)

組別ICP正常組ICP可疑升高組ICP升高組例數(shù)41 35 25平均年齡(歲) 38.6 41.7 41.2性別(男/女，例) 24/17 22/13 15/10平均ONSD值(mm) 4.54±0.44(3.8～5.5) 5.69±0.63(4.4～6.8) 6.64±0.30(6.1～7.4)

2.2 ONSD判斷ICP升高的時(shí)效性與準(zhǔn)確性急診床旁O(shè)NSD超聲測量時(shí)間1～5 min，平均2.7 min，急診頭部CT檢查時(shí)間(包括轉(zhuǎn)運(yùn)患者)14～31 min，平均22 min。以臨床和CT能確切判斷ICP的兩組患者對ONSD法判斷ICP升高的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價(jià)。以O(shè)NSD≥5.0 mm為閾值，敏感度為100%(25/25)、特異度為80.5%(33/41)、準(zhǔn)確度為89.4%(59/66)、陽性預(yù)測值為78.1%(25/32)、陰性預(yù)測值為100%(34/34)。以O(shè)NSD≥5.3 mm為閾值，敏感度為100%(25/25)、特異度為90.2%(37/41)、準(zhǔn)確度為93.9%(62/66)、陽性預(yù)測值為86.2%(25/29)、陰性預(yù)測值為100%(37/37)。

3 討論

顱腦損傷患者的一部分癥狀體征能反映ICP升高，但這些臨床表現(xiàn)特異性較差，個(gè)體差異大，僅具有一定提示意義。頭顱CT掃描，能直接顯示顱內(nèi)的病理改變，并能間接反映ICP升高，具有無創(chuàng)和相對快速等特點(diǎn)，是指導(dǎo)顱腦損傷救治的主要檢查方法[10]。但其所有發(fā)現(xiàn)都必須基于一定的病理改變，具有一定的主觀性和不準(zhǔn)確性；同時(shí)還有需要轉(zhuǎn)運(yùn)患者、需要較長的檢查時(shí)間、需承受X線照射、價(jià)格較昂貴、基層醫(yī)院及院前急救設(shè)備缺乏等缺點(diǎn)[11-12]；因此CT檢查已不能完全滿足目前顱腦損傷急救的需要。

超聲測量視神經(jīng)直徑(ONSD)能夠在搶救患者同時(shí)進(jìn)行，檢查簡便、時(shí)間短，熟練操作下行雙眼球測定僅需要1 min即可得出結(jié)果，具有無創(chuàng)、快速、床旁等特點(diǎn)。一系列研究表明，ONSD增加是ICP升高的一項(xiàng)敏感性指標(biāo)[4，13-14]。我們的前期研究通過B超測量ONSD與ICP金標(biāo)準(zhǔn)相比較顯示，ICP增高患者ONSD顯著高于ICP正常組及對照組，而且ONSD與ICP存在正相關(guān)關(guān)系，

臨床應(yīng)用中判斷ICP升高的ONSD閾值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14-15]，較多的研究者選擇以O(shè)NSD≥5.0 mm為依據(jù)判斷ICP升高[6-7]。我們的前期研究通過繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)以O(shè)NSD≥5.3 mm作為判斷ICP≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的標(biāo)準(zhǔn)效果最佳。

本研究的106例患者均于急診行床旁超聲測定ONSD，測量時(shí)間1～5 min，平均2.7 min，明顯短于CT檢查(14～31 min，平均22 min)；還有5例患者因病情危重未能及時(shí)完成CT掃描，而這些患者的ONSD測量卻絲毫未受影響。

最終完成研究的101例患者，通過CT及臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)其中25例ICP明顯增高，41例ICP正常，35例可疑ICP增高。超聲測得三組患者ONSD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是CT及臨床證實(shí)ICP明顯增高的患者，其ONSD為6.1～7.4 mm，平均(6.64±0.30)mm，明顯高于正常成人[根據(jù)我們之前的研究，健康成人的ONSD為3.6～5.3 mm，平均(4.49±0.39)mm]。

通過與臨床/CT相比較，我們發(fā)現(xiàn)ONSD對ICP明顯增高的患者有很好的預(yù)測價(jià)值，其敏感度為100% (25/25)、陰性預(yù)測值為100%(34/34)。對ICP正常的患者，ONSD也有較好的效果，以O(shè)NSD≥5.0 mm為閾值，特異度為80.5%(33/41)；以O(shè)NSD≥5.3 mm為閾值結(jié)果更好，特異度達(dá)到90.2%(37/41)。

而另外35例可疑ICP增高患者，通過臨床及CT檢查，我們不能準(zhǔn)確判斷有無ICP增高。但通過測量ONSD，我們發(fā)現(xiàn)其中一部分患者確實(shí)存在明顯的ICP增高，這給臨床診治提供了極大的幫助。

此外，我們發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用超聲測量ONSD進(jìn)行顱腦損傷急救仍然具有較多的局限性。首先，ONSD增大是ICP增高的結(jié)果，有一定的個(gè)體差異和時(shí)效性；其次，超聲ONSD測量的準(zhǔn)確性有限，有較強(qiáng)的主觀性，不同的超聲檢測儀以及不同的檢測者所測得的ONSD值均有所差異，因此到目前為止，正常人的ONSD超聲測量值以及ICP增高的ONSD閾值都無法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；再次，嚴(yán)重眼外傷、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)腫瘤等眼部疾患對ONSD測量干擾較大，限制了此方法的臨床應(yīng)用。

綜上所述，超聲測量ONSD對顱腦損傷患者ICP增高有良好的預(yù)測效果。對ICP明顯升高的患者有很高的敏感性+和陰性預(yù)測值，對ICP正常的患者也能較好的預(yù)測，還能對臨床和CT無法判斷的可疑ICP升高患者進(jìn)行評估；同時(shí)，該方法簡便快捷，彌補(bǔ)了CT檢查時(shí)間較長、需要轉(zhuǎn)運(yùn)患者等缺點(diǎn)，在顱腦損傷患者的急救方面有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure in patients with

traumatic brain injury.

LI Jun-yan1,TAN Hong1,JIANG Wei1,HE Ding-xiu1,YAN Tao1,SU Wen-cheng2,MA Chun3.

Department of Emergency1,Department of Ophthalmology2,CT Room3,People's Hospital of Deyang City,Deyang 618000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diagnostic accuracy of ultrasonography of optic nerve sheath Diameter(ONSD)for assessment of intracranial hypertension in patients with traumatic brain injury.MethodsA 6-month prospective blinded observational study was performed.One hundred and one adult patients(>18 years old)in the Department of Emergency with traumatic brain injury underwent bedside ultrasound for measuring optic nerve sheath diameter.Then,CT scans were performed for signs of raised intracranial pressure(ICP)and signs of acute pathology. The patients were graded to three groups according to clinical manifestations and CT results.Optic nerve sheath diameter among the three groups was compared.ONSD≥5.0 mm and ONSD≥5.3 mm were taken as positive to predict the presence of raised ICP respectively.Clinical manifestations and CT results scores were used to evaluate the accuracy of ONSD.ResultsONSD of three groups were significantly different(P＜0.01).The accuracy of ONSD was evaluated in patients with scores of 0 and those with scores≥2.Taking ONSD≥5.0 mm as the efficacy evaluation,the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value were 100%(25/25),80.5%(34/ 41),89.4%(59/66),78.1%(25/32)and 100%(34/34),respectively.Taking ONSD≥5.3 mm as the efficacy evaluation, the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value were 100%(25/25),90.2%(37/ 41),93.9%(62/66),86.2%(25/29)and 100%(37/37),respectively.ConclusionONSD can predict the level of intracranial pressure.Bedside ultrasound for measuring ONSD is a sensitive test for evaluating ICP in adult head injury.

Optic nerve sheath diameter(ONSD);Intracranial pressure(ICP);Optic ultrasound(US);Brain injury

R651.1+5

A

1003—6350（2014）08—1124—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0436

2013-06-27)

黎君彥。E-mail：122809937@qq.com