玻璃體切割聯合白內障手術治療增生性糖尿病視網膜病變臨床療效評價

廖凱，趙旭麗，袁安

（成都市第二人民醫院眼科，四川 成都 610021）

玻璃體切割聯合白內障手術治療增生性糖尿病視網膜病變臨床療效評價

廖凱，趙旭麗，袁安

（成都市第二人民醫院眼科，四川 成都 610021）

目的評價晶體切除術和超聲乳化吸除術聯合玻璃體切除術治療白內障合并糖尿病視網膜病變（PDR）患者的臨床療效。方法83例(90眼)PDR患者隨機分為兩組，其中A組42例(44眼)采用玻璃體切除聯合晶狀體切除術治療，B組41例（46眼）采用玻璃體切除聯合超聲乳化吸除術治療，觀察兩組的手術療效。結果術前術后A組和B組視力總體平均值均得到顯著性改善(P＜0.05)，且B組患者術后視力改善眼數和視力總體平均值明顯大于A組患者(P＜0.05)。A組的虹膜新生血管(INV)發生率(20.45%vs 2.17%)和囊膜混濁發生率(31.82%vs 6.52%)明顯高于B組(P＜0.05)。兩組患者其他并發癥經對癥治療后均得以恢復。結論玻璃體切除聯合超聲乳化吸除術治療白內障合并PDR患者術后視力改善效果優于玻璃體切除聯合晶狀體切除術，術后并發癥和INV發生率更低，值得在臨床上廣泛應用。

玻璃體手術；超聲乳化術；晶狀體切除術；增生性糖尿病視網膜病變；白內障

增生性糖尿病視網膜病變(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者主要的致盲原因，且PDR的患者常伴有不同程度的白內障并進展成熟快，故在玻璃體切除手術治療PDR時白內障常影響該手術效果[1]。隨著手術技術不斷的提高，玻璃體切除聯合白內障手術治療PDR已成為一種必需的常規方案，聯合手術具有手術視野好、創傷小、費用低、療效顯著等有點，但是目前國內外不同的聯合術式報道的臨床療效存在較大爭議[2-3]。本文回顧性分析了2009-2012年在我院診治的83例(90眼)增生性糖尿病視網膜病變患者施行玻璃體切割聯合不同白內障手術的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2009-2012年在我院眼科住院并接受玻璃體聯合治療增生性糖尿病視網膜病變合并白內障患者共83例(90眼)，根據患者自愿的原則，分為兩組：A組(玻璃體切除+晶狀體切除術組)共42例(44眼)，其中男性20例，單眼手術19例，雙眼手術1例，女性22例，單眼手術21例，雙眼手術1例；平均年齡(52.1±4.7)歲，糖尿病平均病程(10.9±3.1)年，1型糖尿病10例，2型糖尿病32例。B組(玻璃體切除+超聲乳化吸除術組)共41例(46眼)，其中男性21例，單眼手術18例，雙眼手術3例，女性20例，單眼手術18例，雙眼手術2例；平均年齡(53.1±3.5)歲，糖尿病平均病程(11.4±4.2)年，1型糖尿病11例，2型糖尿病30例。經比較兩組患者的性別、年齡、病情病程等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本組病例術前糖尿病視網膜病變Ⅳ～Ⅵ期，未發現Ⅴ級核患者；17例(20眼)有視網膜激光光凝治療史；術前對所有患者均行常規眼壓檢查，裂隙燈及散瞳檢查，記錄患者眼壓、視力、有無虹膜新生血管形成(INV)及視網膜情況。

1.2 手術方法A組患者所有手術均由同一醫師主刀完成。行局部麻醉，在角膜緣后約4.0 mm處行鞏膜切口，建立標準閉合式玻璃體切除手術的標準三通道；先將兩把鞏膜穿刺刀經鞏膜切口插入晶體核中，緩慢攪碎晶體核，用玻璃體切除頭切除晶體核和皮質并吸出，再切凈前囊基部玻璃體和后囊膜，保留完整的前囊，關閉顯微鏡光源；利用導光纖維頭吸刮前囊膜下上皮細胞層，尤其是周邊部分，直至囊清亮透明為止；最后通過三通道行前后段的玻璃體切除術，纖維增生膜剝除，以及眼內電凝新生血管膜和活動性出血點，對于某些新生血管膜后切除較厚的增殖膜，在重水填充下行視網膜廣泛光凝；玻璃體視網膜手術完成后，根據術中眼底情況決定是否行人工晶狀體植入。B組患者所有手術均由同一熟練醫師主刀完成。手術在局麻下進行，先行顳下方角鞏緣3.5～4.0 mm進水針固定，建立眼內灌注，而在角鞏膜緣作隧道切口行常規超聲乳化手術吸除晶體核及皮質、拋光后囊及囊袋，前房及囊袋內注入黏彈劑，角鞏緣切口用10-0尼龍線縫合1-2針，以保持良好的前后房壓力平衡；然后進行玻璃體及視網膜手術，手術方法同上術方法A組，手術結束時行硅油填充，一期不植入人工晶狀體。

1.3 術后隨訪術后隨訪7～36個月，平均(10.9±6.7)個月；主要觀察指標有眼壓、視力、虹膜新生血管(INV)發生率、虹膜粘連情況、視網膜及植入晶狀體情況等；其間根據玻璃體及視網膜情況，補充視網膜激光光凝治療；對于出現的并發癥，給予相應的藥物或手術治療。

1.4 統計學方法采用SPSS13.0對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力兩組術前術后視力情況見表1。術后B組視力改善眼數和視力總體平均值均優于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A組術前術后視力總體平均值差異有統計學意義(P＜0.05)，視力＜0.1的8眼中3眼有視網膜黃斑水腫及后極部硬性滲出，4眼有INV，1眼IOL發生瞳孔挾持，術后視力在0.1～0.5者有3眼IOL發生瞳孔挾持；B組術后視力與術前相比有明顯提高，差異亦有統計學意義(P＜0.05)，視力＜0.1的4眼中，2眼有視網膜黃斑水腫及后極部硬性滲出，2眼有INV。

表1 兩組術前術后視力情況比較[眼（%）]

2.2 INV和囊膜混濁發生率比較術后A組44眼有19眼補充激光光凝，術后1.5～13個月有9眼(20.45%)發生INV；B組46眼術中均保持后囊膜完好，術后12只眼補充光激光光凝，術后2個月有1眼(2.17%)發生INV；兩組術后INV發生率經比較差異無統計學意義(χ2=7.63，P＜0.05)。術后A組有14眼(31.82%)在3.5～15個月發生囊膜混濁，經YAG治療視力有所改善，B組3眼(6.52%)在術后3.5～16個月發生囊膜混濁，經YAG治療視力有所改善；兩組囊膜混濁發生率經比較有統計學意義(χ2=5.82，P＜0.05)。

2.3 其他并發癥情況兩組90眼共有4眼有較局限(1.5～2 PD)視網膜牽拉，可見視網膜局部抬高以及褶皺水腫，其中1眼有可見的小繼發性視網膜裂孔，解除牽引后行充分光凝后復位，均未行任何眼內填充；9眼術后兩周內出現繼發性玻璃體出血，其中6眼與血糖升高有關，經控制血糖以及眼壓，止血藥物治療等應處理后7眼自行消退，并補充光凝治療3次，2眼玻璃體內反復出血，經玻璃體置換清洗和眼內補充光凝治療治愈；10眼發生角膜水腫，經乙酰唑胺和噻嗎心安兩種藥物治療后恢復正常。

3 討論

糖尿病視網膜病變(PDR)是主要致盲眼病之一，其發病機制一般認為是由于視網膜微血管系統受損所致；其對視功能的損害已受到眼科和相關學科工作者的重視[4-6]。隨著玻璃體手術器械的改進和手術技術的提高，PDR是玻璃體切除手術的常見適應證，其目的在于切除渾濁或積血的玻璃體，解除增生膜牽拉，恢復屈光介質透明，使全視網膜光凝得以完成，從而提高視力和生活質量[7]。由于糖尿病或患者年齡因素影響，玻璃體切割術后最常見的并發癥是白內障，尤其是老年人玻璃體切割術后白內障具有發生早、進展快、易成熟的特點。玻璃體切割術會導致白內障并發癥或使己有的白內障加重，目前己經被公認，文獻報道PDR行玻璃體切除術后白內障的發生率達88%，由于缺乏玻璃體的支撐，二次手術增加了白內障手術的難度和風險，因此治療時面臨聯合手術的問題[8-9]。隨著超聲乳化、晶狀體切除、IOL植入術及玻璃體切割手術的不斷完善，使得聯合手術成為了可能。聯合手術盡管對手術醫師的技術要求高，手術時間長，術后并發癥多，但是可以避免二次手術，減少創傷，降低費用；更重要的是聯合手術沒有白內障的干擾，術中眼底圖像更清晰，剝膜更加準確，使在切除周邊玻璃體時更為方便徹底；此外聯合手術便于術后眼底檢查和補充視網膜光凝治療，有利于遠期效果的保持。目前玻璃體聯合白內障手術能更好地恢復患者視力，已得到文獻廣泛支持[10-11]。但是玻璃體手術聯合超聲乳化吸出術或晶狀體切除術治療PDR合并白內障患眼，究竟是何種方式更合理，目前還鮮有報道。

本研究通過比較玻璃體切割聯合不同白內障手術治療增生性糖尿病視網膜病變臨床療效，發現聯合手術確實可提高增生性糖尿病視網膜病變合并癥患者視力；A組和B組患者術前術后視力差異有統計學意義(P＜0.05)，且B組術后視力改善眼數明顯優于A組(P＜0.05)；兩組術后視力恢復不佳患眼多與黃斑水腫及后極部滲出性病變和產生新生血管導致出血有關，這也說明盡管白內障患者雖然術后存在眼底病變，但白內障術后仍可不同程度的提高視力。通過對并發癥的觀察，我們發現B組術后INV和囊膜混濁的發生率均明顯少于A組(P＜0.05)，這可能是由于視網膜缺血是導致INV形成的主要原因，此外晶狀體有抑制新生血管形成的作用。晶狀體切除術使患者失去晶狀體屏障，加速了INV的形成，因此晶狀體手術一定程度能誘發INV的形成；術中患者瞳孔不能充分散大，導致殘留的晶狀體上皮細胞增生引起囊膜混濁，故玻璃體切除聯合晶狀體切除術應該在術中盡可能地切除周邊玻璃體，但有時會誤切后囊膜。

總之，A組和B組遠期的效果仍需進一步觀察，但是B組視力改善程度，INV和囊膜混濁的發生率以及并發癥的發生率相對于A組優勢是明顯的，因此玻璃體切割術聯合白內障超聲相對于玻璃體切割術聯合晶狀體切除術治療PDR合并白內障更為安全和有效的，但兩種術式各有利弊，術者需綜合考慮和進一步研究。

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Clinical efficacy of phacoemulsification or lensectomy combined with vitrectomy in the treatment of

proliferative diabetic retinopathy and cataract.

LIAO Kai,ZHAO Xu-li,YUAN An.
Department of Ophthalmology,the

Second People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610021,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the efficacy of lensectomy or phacoemulsification combined with vitrectomy in the treatment of proliferative diabetic retinopathy and cataract.MethodsEighty-three patients(90 eyes)with PDR and cataract were randomly divided into two groups:group A(42 patients,44 eyes)and group B (41 patients,46 eyes).Group A was treated by lensectomy combined with vitrectomy,and group B was treated by phacoemulsification combined with vitrectomy.The clinical efficacy of two groups were observed and compared.ResultsThe improvement in visual acuity of two groups were significant(P＜0.05),and the improvement in group B was more significant than that in group A(P＜0.05).The rates of iris neovascularization(INV)and capsular opacities of group A were significantly higher than those of group B(20.45%vs 2.17%,31.82%vs 6.52%,P＜0.05).Other complications in the two groups were cured after symptomatic treatment.ConclusionPhacoemusification combined with vitrectomy is more effective than lensectomy combined with vitrectomy in the treatment of proliferative diabetic retinopathy and cataract.With low incidence of complications and INV,which is worthy of clinical promotion.

Vitrectomy;Phacoemusification;Lensectomy;Proliferative diabetic retinopathy;Cataract

R587.2

A

1003—6350（2014）08—1135—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0440

2013-08-20)

廖凱。E-mail：liaokuaii@163.com