TURP術后腺體增生復發反復肉眼血尿者的再次手術方法探討

倪穎，丁雪飛，王啟明，周金才，江漢群

(1.南通大學附屬建湖醫院泌尿外科，江蘇 鹽城 224700；2.蘇北人民醫院泌尿外科，江蘇 揚州 225001)

TURP術后腺體增生復發反復肉眼血尿者的再次手術方法探討

倪穎1，丁雪飛2，王啟明1，周金才1，江漢群1

(1.南通大學附屬建湖醫院泌尿外科，江蘇 鹽城 224700；2.蘇北人民醫院泌尿外科，江蘇 揚州 225001)

目的探討反復肉眼血尿者經尿道前列腺電切術(TURP)后腺體增生復發的適宜手術方法。方法回顧性分析2000年8月至2011年8月間收治的19例TURP術后因腺體增生復發反復肉眼血尿接受再手術患者的臨床資料與隨訪結果。結果與上次TURP時間間隔平均48.6個月。合并糖尿病9例(47.4%)；口服抗栓藥（阿司匹林等）8例(42.1%)；常規尿培養細菌陽性6例(31.6%)。18例(94.7%)獲完全性隨訪，平均46.6個月。9例行再次TURP，10例行開放性前列腺摘除術。術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)、前列腺體積與術后IPSS評分、最大尿流率(Qmax)、殘余尿比較，兩種術式的差異均無統計學意義(P>0.05)，但是末次隨訪時有7例患者持續口服非那雄胺，仍會有經常性尿隱血，其中6例為再次TURP手術患者，占66.7%(6/9)。開放手術標本的共同點是均為大小不等的結節樣的腺體增生。結論糖尿病、炎癥感染、結石刺激、口服抗栓藥等是TURP術后腺體增生復發患者反復肉眼血尿的相關因素。對失去藥物治療耐心以及血尿嚴重的腺體增生復發患者應考慮再手術治療。從隨訪結果看開放性前列腺摘除術的效果優于再次TURP者。

前列腺增生；復發；血尿；經尿道前列腺電切術

經尿道前列腺電切術（TURP）是手術治療良性前列腺增生癥（BPH）的“金標準”，部分接受TURP手術的患者經過一段時間后腺體增生會復發，但不一定需要再手術，除非具有明確的再手術指征，反復肉眼血尿即為指征之一。再次的前列腺手術是電切好還是開放手術好？帶著疑問，我們回顧性分析了2000年8月至2011年8月間收治的19例TURP術后腺體增生復發因反復肉眼血尿接受再手術患者的臨床與隨訪資料，旨在探討適宜該類患者的再手術方法，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組19例。1例既往已有2次TURP手術史，間隔3年2個月，此次開放手術距第二次TURP間隔4年1個月，其余18例距首次TURP間隔2年8個月～10年2個月，平均48.6個月。19例患者再手術時年齡66～83歲，平均72.4歲；國際前列腺癥狀評分（IPSS）8～15分，平均10.6分；經腹B超前列腺體積48～136 ml，平均70.8 ml。15例術前6個月內至少有兩次以上輕、中度肉眼血尿，可有細小血塊；殘余尿12～60 ml，平均24.8 ml，最大尿流率(Qmax)10～22 ml/s，平均14.4 ml/s；4例為重度血尿，術前留置導尿管抽吸血塊，持續膀胱沖洗。19例患者經前列腺腫瘤抗原（PSA）檢測、直腸指診排除前列腺癌。B超、CT檢查排除上尿路疾病相關的血尿。膀胱鏡檢示多數患者的膀胱頸后唇平坦，為一側葉、雙側葉和/或前葉的腺體增生復發，可突入膀胱，可有成簇的黏膜水腫、充血、水皰樣或指樣突起，易出血，可有壞死物和/或小片狀結石附著，這些改變集中在膀胱頸的前部、兩側與精阜上方。19例患者中合并糖尿病9例(47.4%)；口服抗栓藥(阿司匹林等)8例(42.1%)；常規尿培養細菌陽性6例(31.6%)。

1.2 方法早期我們充分尊重患者的意愿，自行選擇開放手術還是再次電切術，后期我們推薦前列腺體積≥60 ml(三徑中有兩個徑值>5 cm)的患者行開放手術。術前控制血糖與尿路感染，停用阿司匹林10～14 d。前列腺體積計算公式：體積(ml)=前后徑(cm)×左右徑(cm)×上下徑(cm)×0.52。TURP手術切除組織重量＝標本凈重×1.2(組織脫水補償系數)。手術后隨訪時間1年以上。

1.3 統計學方法應用Excel2003版軟件作統計學處理，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

19例患者中9例行再次TURP，10例行開放性前列腺摘除術，經病理確診均為良性前列腺增生復發。開放手術標本的特點是均為大小不等的結節樣腺體增生，外下緣（超過精阜痕跡）不光整，可見小如綠豆，大如花生米的突起。19例患者均健在，1例開放手術后2年發生兩次腦梗塞，繼發便秘與尿潴留，行膀胱造瘺術，后期隨訪中予以剔除；另18例(94.7%)至2012年12月獲完全性隨訪1年2個月～6年9個月，平均46.6個月。末次隨訪時有7例患者因前列腺體積較大，經常性尿隱血，持續口服非那雄胺，其中6例是再次TURP手術的患者，占66.7% (6/9)。兩組患者的總體資料見表1，隨訪資料比較見表2。

表1 再次電切組與開放手術組總體資料比較(±s)

表1 再次電切組與開放手術組總體資料比較(±s)

組別例數9 10再次TURP組開放手術組t值P值年齡(歲) 70.1±4.9 70.7±5.7 0.237 >0.05 IPSS (分) 10.7±2.2 10.5±2.2 0.271 >0.05前列腺體積(ml) 63.2±12.1 65.2±14.2 0.323 >0.05切除組織重量(g) 34.2±7.1 45.8±10.6 2.746＜0.05

表2 再次電切組與開放手術組末次隨訪資料比較(±s)

表2 再次電切組與開放手術組末次隨訪資料比較(±s)

例數99組別再次TURP組開放手術組t值P值IPSS(分) 5.6±1.4 4.6±1.5 1.455 >0.05 Qmax(ml/s) 18.6±2.1 19.8±2.4 1.168 >0.05前列腺體積(ml) 52.0±6.6 37.8±5.6 4.820＜0.01殘余尿(ml) 9.4±6.4 10.5±7.9 0.325 >0.05

2 討論

以解除梗阻為首要目的，決定了TURP治療BPH的高復發率與逐年增加的再手術率[1]。本研究中15例患者的Qmax平均為14.4 ml/s，提示患者排尿梗阻癥狀并不嚴重，膀胱鏡檢示膀胱頸后唇平坦，流出道基本通暢，腺體增生復發的是一側葉、兩側葉和/或前葉，這些改變顯然與手術者的技術相關。為避免尿道外括約肌損傷導致的真性尿失禁，多數手術者切除組織的范圍嚴格以精阜為界，而大體積BPH增生組織的前葉、兩側葉的下緣往往超過了精阜，因此會有較多組織殘留，增加腺體增生的復發率。

國外研究機構分析認為，TURP術后腺體增生復發平均每年再次手術的危險幾率增加2%。Semmens等[1]報告TURP術后1年、5年、8年接受再手術的概率為1.25%、4.16%、6.63%，具體再手術原因未做分析。國內毛全宗等[2]報告反復肉眼血尿占TURP術后再手術原因的69.8%，而首次TURP時手術指征是血尿因素的僅占8.6%。相關研究發現BPH組織中血管內皮生長因子(VEGF)的高表達，尿道黏膜下微血管密度值(MVD)增加，提示新生血管影響著BPH的發生與發展過程。高血糖環境能促進VEGF表達與MVD增加，誘導腺體組織中微血管的新生，增加腺體增生相關血尿的發生率[3]。這似乎解釋了本研究中糖尿病患者占47.3%(9/19)的原因。通過膀胱鏡、尿培養等相關檢查，我們認為炎癥感染、結石刺激、口服阿司匹林等抗栓藥也是腺體增生復發患者反復血尿的重要原因。

非那雄胺可以抑制睪酮的轉化，從而對前列腺腺體產生影響，包括減輕間質水腫、降低血管內壓與脆性、減少組織中的血管密度，并能激發細胞凋亡的機制，使前列腺體積縮小[4-5]。口服非那雄胺4周即能觀察到對腺體增生相關血尿的明顯控制作用，持續口服6個月以上可以觀察到腺體體積的縮小，然而就在這6個月內腺體增生相關的血尿可以持續、反復地發生[5]。對失去藥物治療耐心以及血尿嚴重的患者應考慮再手術治療。本文中開放手術組切除組織的重量顯著多于再次TURP組(P＜0.05)，從隨訪資料看，開放手術組患者的前列腺體積顯著小于再次TURP組(P＜0.01)，提示本研究中開放性前列腺摘除術的患者取得了比再次TURP更徹底的治療效果。我們認為對前列腺體積較大(≥60 ml，三徑中有兩個徑值>5 cm)的患者更適宜行開放性手術，手術中術者應用食指腹仔細探查前列腺包膜內，盡可能地摘除所有可及的增生結節，減少再復發。再次TURP仍不可能徹底地切除超過精阜的增生組織，這些組織仍有可能再次復發，導致患者或需持續口服以非那雄胺為主的藥物，或需三次、四次地手術，顯著增加了患者的負擔。我國學者原創的經尿道前列腺等離子體剜除術(PKEP)技術上模仿手指在前列腺包膜內的鈍性剝離動作，理論上能夠切除更多的組織，減少復發[6]。我們的感受是對前列腺有炎癥感染、體積較小以及TURP術后腺體增生復發的患者行PKEP可能并不適合，原因：①這些患者的前列腺外科包膜內間隙較為致密，電切鏡鞘很難推入正確的間隙；②多發性的結節樣的腺本增生導致前列腺包膜不光整，鏡鞘的推、剝動作易導致包膜穿孔，增加出血等風險。

總之，糖尿病、炎癥感染、結石刺激、口服抗栓藥等是TURP術后腺體增生復發患者反復肉眼血尿的相關因素。重復的TURP仍不能較徹底地切除多發性的增生結節，導致患者或需持續口服非那雄胺，或需多次手術，顯著增加了患者的負擔。開放性手術能盡可能地摘除腺窩內食指腹可及的增生結節。從我們的隨訪結果看開放性前列腺摘除術的效果優于再次TURP者。

[1]Semmens JB,Wisniewski ZS,BassAJ,et al.Trends in repeat prostatectomy after surgery for benign prostate disease:application of record lineage to healthcare outcomes[J].BJU International,1999, 84:972-975.

[2]毛全宗,榮石,李漢忠,等.良性前列腺增生經尿道前列腺電切術再次電切手術的臨床分析[J].中華醫學雜志,2004,84(5): 272-374.

[3]黃賢德,郭利君,顏東文,等.糖尿病增加前列腺增生患者血尿發生率[J].基礎醫學與臨床,2005,25(10):930-933.

[4]姜奕,龍永福.非那雄胺治療良性前列腺增生并發血尿的Mata分析[J].中華男科學雜志,2010,16(8):726-729.

[5]王元利,曹啟友,楊槐.非那甾胺對良性前列腺增生繼發血尿的防治作用[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(10):697-698.

[6]李勝,曾憲濤,郭毅,等.經尿道等離子腔內剜除術與經尿道等離子雙極電切術比較治療良性前列腺增生的Meta分析[J].中國循證醫學雜志,2011,11(10):1172-1183.

Operation style for recurrence of prostatic hyperplasia patients with gross hematuria after the transurethral

resection of the prostate(TURP):open prostatectomy or TURP again.

NI Ying1,DING Xue-fei2,WANG Qi-ming1,

ZHOU Jin-cai1,JIANG Han-qun1.
1.Department of Urology,Jianhu Hospital Affiliated to Nantong University,Yancheng 224700,Jiangsu,CHINA;2.Department of Urology,Subei People's Hospital,Yangzhou 225001,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical method of recurrence of prostatic hyperplasia patients with gross hematuria after the transurethral resection of the prostate(TURP).MethodsFrom 2000 to 2011,we retrospectively analyzed 19 cases of postoperative TURP recurrence of prostatic hyperplasia due to repeated hematuria accepted operation clinical materials and follow-up results.There was a mean of 48.6 months intervals for the last TURP.9 (47.3%)patients with diabetes mellitus,8(42.1%)cases with taking oral antithrombotic drugs(aspirin),and 6(31.6%) cases with positive urine bacterial culture.Median follow-up was 46.6 months.Of the 18(94.7%)patients were available for follow-up.Results9 cases were performed repeat TURP,and 10 cases underwent open prostatectomy. These conditions were not significantly different between TURP and open groups,including reoperative International Prostate Symptom Score(IPSS),prostate volume and postoperative IPSS score,maximum urinary flow rate(Qmax),residual urine.However,7 patients sustained regular urine oral non-finasteride at the end of the follow-up,and 6 (66.7%)cases of patients were underwent open prostatectomy.Common open operation specimens were ranged in size from nodular hyperplasia.ConclusionGross hematuria is one of the main causes for accepting reoperation after TURP,and open operation provides improvement over TURP for reoperation.

Prostatic hyperplasia;Recurrence;Hematuria;Transurethral resection of the prostate

R699

A

1003—6350（2014）08—1184—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0459

2013-08-23)

倪穎。E-mail：niying@yahoo.cn