替加環(huán)素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染26例療效觀察

李娜，李瑞，麥葉，陳明科，何振揚

（海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 海口 570311）

替加環(huán)素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染26例療效觀察

李娜，李瑞，麥葉，陳明科，何振揚

（海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南 海口 570311）

目的評價替加環(huán)素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者的臨床療效。方法回顧性分析2012年3月至2014年1月我院重癥醫(yī)學科26例廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者使用替加環(huán)素治療前后的血白細胞(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)的變化、細菌清除率、28 d存活率及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果治療前血WBC (23.63±6.15)×109/L、CRP(129.94±55.42)mg/L，治療第7天血WBC(9.94±1.91)×109/L、CRP(26.41±20.74)mg/L，治療后血WBC、CRP較治療前有顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；細菌清除率為84.62%，患者28 d存活率為88.46%，臨床有效率為92.30%，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%。結(jié)論替加環(huán)素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染療效確切且用藥安全。

替加環(huán)素；廣泛耐藥鮑曼不動桿菌；臨床療效；用藥安全

鮑曼不動桿菌屬于革蘭氏陰性桿菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一，在重癥監(jiān)護病房(ICU)中分離率最高。近年來，鮑曼不動桿菌的耐藥率逐年上升，多重耐藥甚至廣泛耐藥鮑曼不動桿菌(Extensively drug resistant A.baumannii，XDRAb)日益增多，其已成為國際醫(yī)學研究的熱點之一[1]。本文回顧性分析近年來我院重癥醫(yī)學科使用替加環(huán)素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染患者的臨床診治資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月至2014年1月期間入住我院重癥醫(yī)學科的成年患者。入選標準：①接受治療≥15 d；②急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)＞16分；③確診為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染；④使用替加環(huán)素治療療程≥7 d。共有26例患者符合入選標準，其中男性17例，女性9例，平均年齡(68.0±15.6)歲，APACHII評分(28.16±6.24)分。原發(fā)疾病為肺部感染、呼吸衰竭9例，嚴重多發(fā)傷4例，冠心病、急性左心衰4例，重癥急性胰腺炎2例，腸梗阻2例，主動脈夾層2例，腦出血2例，腦梗塞1例。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染部位為肺部感染17例，血流感染2例，血流合并腹腔感染2例，肺部合并泌尿系感染1例，肺部合并血流及腹腔感染4例。26例使用替加環(huán)素的患者治療前均已使用其他抗生素治療，其中單用碳青霉烯類13例，單用三代頭孢類7例，單用喹諾酮類2例，使用碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類2例，使用碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類及棘白菌素類2例。替加環(huán)素治療療程為(14.11±3.31)d。

1.2 診斷標準參考中華醫(yī)學會2012年發(fā)布的《中國鮑曼不動感染診治與防控專家共識》[2]。

1.3 治療方案

1.3.1 一般治療考慮為深靜脈導管、尿管、引流管等導管相關(guān)感染的拔除或更換導管，需要時予外科引流。其他包括維持循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等器官功能支持治療。

1.3.2 抗感染治療方案確診為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染當日即予替加環(huán)素(商品名：泰閣，美國輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))，給藥方案為首劑100 mg，之后50 mg q12 h靜脈滴注，滴注時間30～60 min。重度肝功能損害患者(Child Pugh分級C級)替加環(huán)素的劑量應(yīng)調(diào)整為首劑100 mg，然后25 mg q12 h。

1.4 觀察指標與評價方法

1.4.1 一般療效動態(tài)觀察治療前、治療第3天、第5天及第7天血白細胞(WBC)及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)的變化。

1.4.2 細菌學療效按病原菌清除、未清除、替換和再感染4級進行評定。清除：治療后連續(xù)兩次細菌學培養(yǎng)陰性；未清除：治療結(jié)束后細菌培養(yǎng)鮑曼不動桿菌仍為陽性；替換：治療后細菌學培養(yǎng)鮑曼不動桿菌被清除，但培養(yǎng)到其他細菌，臨床無癥狀且不需要治療；再感染：鮑曼不動桿菌被清除，但培養(yǎng)出一種需要治療的新病原菌。

1.4.3 存活率觀察至患者確診為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染后的28 d。

1.4.4 臨床療效評定開始治療72 h后每天評估治療效果，療效判定參照衛(wèi)生部抗茵藥物臨床研究指導原則[3]，痊愈：感染癥狀、體征、實驗室檢查和細菌學檢查均完全恢復正常；顯效：病情明顯改善，但上述4個項目中僅有1項未完全恢復正常；進步：感染癥狀、體征有所改善，實驗室檢查尚未恢復正常，細菌培養(yǎng)仍為陽性；無效：治療后病情未見好轉(zhuǎn)甚至加重，需改用其他抗菌藥物。其中痊愈+顯效均為有效。

1.4.5 安全性觀察治療過程中藥物不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS16.0軟件，計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差(±s)表示，否則以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般療效治療第3、5、7天后血WBC、CRP較治療前有顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1、表2和表3。

表1 治療前與治療后第3天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

表1 治療前與治療后第3天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

指標WBC(×109/L) CRP(mg/L)治療前23.63±6.15 129.94±55.42治療第3天17.35±4.53 84.29±37.79 t值7.03 7.12 P值＜0.01＜0.01

表2 治療前與治療后第5天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

表2 治療前與治療后第5天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

指標WBC(×109/L) CRP（mg/L）治療前23.63±6.15 129.94±55.42治療第5天13.36±3.03 49.94±28.87 t值8.98 9.40 P值＜0.01＜0.01

表3 治療前與治療第7天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

表3 治療前與治療第7天患者WBC、CRP比較(n=26±s)

指標WBC(×109/L) CRP(mg/L)治療前23.63±6.15 129.94±55.42治療第7天9.94±1.91 26.41±20.74 t值9.76 10.85 P值＜0.01＜0.01

2.2 細菌學療效26例患者中22例治療后細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性(22/26，細菌清除率為84.62%)；2例發(fā)生替換(替換率為7.70%)，1例發(fā)生再感染(再感染率為3.84%)，1例治療21 d后細菌培養(yǎng)仍為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌(1/26，未清除率為3.84%)，但患者無發(fā)熱，血象、CRP較前有明顯下降。

2.3 存活率自確診廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染后28 d，有23例存活(存活率為88.46%)，感染后28 d未存活的3例中有1例因反復發(fā)生嚴重感染而最終死亡，2例因經(jīng)濟原因放棄治療。

2.4 臨床療效26例患者替加環(huán)素治療后痊愈19例(73.07%)，顯效5例(19.23%)，進步1例(3.85%)，無效1例(3.85%)，總有效率為92.30%。

2.5 安全性26例患者中替加環(huán)素治療期間發(fā)生惡心、嘔吐1例，癥狀輕微，不影響治療；1例治療7 d后肝功能有輕度損害，予還原型谷胱甘肽治療后無繼續(xù)惡化，停用替加環(huán)素5 d后，肝功能恢復正常；發(fā)生急性胰腺炎0例；過敏0例。發(fā)生不良反應(yīng)率為7.69%。

3 討論

鮑曼不動桿菌為不動桿菌屬中最常見的一種革蘭氏陰性桿菌，廣泛存在于自然界的水、土壤、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌。根據(jù)美國醫(yī)院感染檢測數(shù)據(jù)[4]和中國醫(yī)院感染檢測數(shù)據(jù)[5]顯示，鮑曼不動桿菌在醫(yī)院感染病原菌中占據(jù)第四位。由于ICU患者病情危重，住院時間長，免疫功能低下，留置各種導管等多種因素，大多數(shù)使用廣譜抗菌藥物，導致ICU是鮑曼不動桿菌最高發(fā)的科室[6]。

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動桿菌的耐藥情況日益嚴重，如何治療ICU多重耐藥、廣泛耐藥、甚至是全耐藥鮑曼不動桿菌感染已成為ICU醫(yī)生所面臨的嚴重問題。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌是指僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物(主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素)敏感的菌株[2]。臨床應(yīng)用的多黏菌素類抗生素多為多黏菌素E，由于該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全的患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測，而ICU的患者以老年人居多，并多有多器官功能衰竭，使多黏菌素E在ICU的應(yīng)用受到限制。替加環(huán)素是一種新型廣譜抗生素，為首個用于臨床的甘氨酰環(huán)素類(Glycyclines)抗生素，其結(jié)構(gòu)與四環(huán)素相似，于2005年6月被美國食品和藥品管理局(FDA)批準上市，主要用于治療成年患者復雜皮膚軟組織感染和復雜腹腔內(nèi)感染、燒傷后感染、深部軟組織感染、闌尾炎及腹內(nèi)膿腫等[7]。

替加環(huán)素的作用機制與四環(huán)素類抗生素相似，都是通過與細菌30S核糖體結(jié)合阻止轉(zhuǎn)移RNA的進入，使得氨基酸無法結(jié)合成肽鏈，最終起到阻斷細菌蛋白質(zhì)合成、限制細菌生長的作用[8]。研究表明，替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌具有良好的體外抗菌活性，其MIC90(2 μg/ml)在所有檢測的抗菌藥物中最低[9]。其不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害、急性胰腺炎、過敏等[10-11]。

目前關(guān)于替加環(huán)素對廣泛耐藥鮑曼不動桿菌治療療效的相關(guān)報道較少，本次研究顯示，替加環(huán)素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，治療后血WBC、CRP較治療前均有顯著下降(P＜0.01)，細菌清除率高(84.62%)，28 d存活率高(88.46%)，具有確切的臨床療效(有效率為92.30%)。替加環(huán)素用藥過程中發(fā)生不良反應(yīng)(7.69%)，不良反應(yīng)輕，對治療不會造成影響，用藥安全，有良好的臨床用藥價值。

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Clinical analysis of tigecycline treatment for extensively drug resistant Acinetobacter baumannii.

LINa,LI Rui,

MAI Ye,CHEN Ming-ke,HE Zhen-yang.
Department of Critical Care Medicine，the People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the efficacy and safety of tigecycline in treating extensively drug resistant Acinetobacter baumannii.MethodsTwenty-six cases of extensively drug resistant Acinetobacter baumannii infections treated with tigeeyeline were retrospectively analyzed from March 2012 to January 2014．ResultsAfter treated with tigecycline,white blood cell(WBC)and C-reactive protein(CRP)were significantly decreased on Day 7,(23.63± 6.15)×109/Lvs(9.94±1.91)×109/L,(129.94±55.42)mg/L vs(26.41±20.74)mg/L,respectively,P＜0.01.The Bacterial clearance rate was 84.62%,the 28 days of survival rate of patient in ICU was 88.46%,the clinical effective rate was 92.30%,and the incidence of adverse reactions was 7.69%．ConclusionIt is effective and safe to use tigecycline to treat extensively drug resistantAcinetobacter baumannii infections．

Tigecycline；Extensively drug resistantAcinetobacter baumannii;Clincal efficacy;Drug safty

R516

A

1003—6350（2014）18—2519—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.0986

2014-05-07)

國家臨床重點專科建設(shè)項目（編號：2011-873）

何振揚。E-mail：hezy118@126.com