磁敏感加權成像預測急性腦梗死患者動脈溶栓術后出血性轉化的作用

張雪海，周少瓏，張猛，蔡奕秋，肖林婷，周輝

(三亞市人民醫(yī)院神經內科1、放射科2，海南 三亞 572000)

磁敏感加權成像預測急性腦梗死患者動脈溶栓術后出血性轉化的作用

張雪海1，周少瓏1，張猛2，蔡奕秋1，肖林婷1，周輝1

(三亞市人民醫(yī)院神經內科1、放射科2，海南 三亞 572000)

目的通過對腦微出血灶的檢測，探討磁敏感加權成像技術在缺血性腦卒中患者動脈溶栓術后出血性轉化(Hemorrhage transformation，HT)中的預見性。方法應用3.0T醫(yī)用磁共振掃描儀，采用磁敏感加權成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)及其他成像技術，對70例起病6 h內的急性腦缺血患者行MRI及SWI檢查，動脈溶栓后48 h內復查CT或MRI。根據患者SWI上是否存在微出血灶將其分為微出血灶組和非微出血灶組，分析兩組患者術后出血性轉化的情況。結果70例患者中有腦微出血灶者23例(32.9%)，主要分布于丘腦-基底節(jié)區(qū)。其中輕度8例，中度10例，重度5例。動脈溶栓治療后共7例患者出現出血性轉化，微出血灶組6例，非微出血灶組1例，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；進一步分析發(fā)現，腦微出血灶分度與出血性轉化分型之間存在一定的相關性(r=0.319，P＜0.05)。結論腦微出血灶嚴重程度與溶栓治療后出血性轉化存在一定的相關性。

磁敏感加權成像；急性腦梗塞；動脈溶栓治療；微出血灶；出血性轉化

腦梗死后在3～4.5 h時間窗內進行溶栓治療是目前美國FDA推薦的治療急性腦梗死最確實有效的方法，能否及時進行溶栓治療將直接影響患者的預后。然而，研究發(fā)現，6%～10%的患者在接受溶栓治療后會出現繼發(fā)性出血性轉化，使溶栓治療的風險增加[1]。近年來，腦微出血灶成為研究熱點，它與溶栓治療后出血性轉化之間關系密切[2]。磁敏感加權成像技術(Susceptibility weighted imaging，SWI)是一種新近發(fā)展起來的磁共振成像技術，它利用不同組織間的磁敏感性差異，能夠清楚顯示微小出血從而反映微血管病變。本研究對70例接受動脈溶栓治療的急性腦梗死患者的SWI圖像進行分析，探討SWI在預測急性腦梗死患者動脈溶栓術后出血性轉化(Hemorrhage transformation，HT)風險中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取三亞市人民醫(yī)院急診科2011年1月至2013年6月收治的行動脈溶栓治療的急性腦梗死患者，所有檢查及治療均經家屬或本人同意并簽署知情同意書。

1.2 掃描儀選擇

1.2.1 MR檢查應用3.0T醫(yī)用磁共振掃描儀(Signa HDx，GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA)，8通道拓撲相控陣線圈，每例常規(guī)序列T1和T2、FLAIR、DWI，加做SWI序列。SWI主要參數：采用3D-SPGR序列，TR39.1 s TE 24.9 s，矩陣512×448，FOV 24 cm× 24 cm，層厚2.4 mm翻轉角20°接收帶寬62.5 KHz。

1.2.2 CT檢查采用256層CT掃描儀(Brilliance iCT，Philips Medical Systems，Eindhoven，Netherlands)，常規(guī)頭顱平掃，掃描層厚9 mm，層間距0.45 mm。

1.2.3 圖像后處理及資料分析原始圖像經GE ADW4.2工作站Functool軟件后處理，經最小密度投影(Minimum intensity projection)重建為minIP圖。所有圖像由兩名有經驗神經放射學醫(yī)師共同閱片，對病灶信號異常區(qū)達成統(tǒng)一意見，然后進行定性、定量分析。(1)SWI上腦微出血灶的診斷標準：SWI上表現為黑色信號，形狀為圓形或卵圓形，直徑2～5 mm，病灶邊界清晰，可在一個或多個層面出現。T1或T2序列上無高信號，排除鐵，鈣沉積，骨影，血管流空信號，臨床上排除外傷性彌漫性軸索損傷[3]。(2)計算腦微出血灶并觀察患者腦內微出血灶的分布區(qū)域，并按照數目分為三度：輕度1～2個，中度3～10個，重度10個以上[4]。

1.3 研究方法

1.3.1 病例選擇入組標準[5]：(1)年齡18～75歲；(2)入院后初次NIHSS評分＞5分；(3)起病時間在6 h內，可接受動脈溶栓治療；(4)CT平掃未見出血灶；(5)影像資料齊全。排除標準：(1)CT血管造影(Computed tomography angiography，CTA)，磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)或數字減影血管造影顯示為后循環(huán)血管閉塞；(2)梗死灶直徑小于3 cm；(3)TIA或昏迷患者；(4)既往6個月內有腦梗死、腦出血病史；(5)發(fā)病后出現癥狀性癲癇者；(6)其他嚴重內科疾病。所有患者術前均行頭顱CT、SWI檢查，術后48 h復查頭顱CT或MRI檢查

1.3.2 分組排除因各種原因術前未行SWI檢查的患者48例，最終70例患者參加研究，其中男性40例，女性30例，年齡42～75歲，平均(61.75±10.25)歲；根據患者術前SWI圖像上是否存在微出血灶，將其分為微出血灶組(n=23)和非微出血灶組(n=47)。

1.3.3 治療方法所有患者入院后均急診行頭顱CT或MRI檢查，并加做SWI序列檢查后，送入導管室在全麻下行動脈溶栓治療，溶栓治療以球囊機械碎栓結合尿激酶局部動脈緩慢注射為主。監(jiān)測溶栓前、后凝血功能，血、尿、糞常規(guī)，心肝腎功能及血糖等相關指標；術后24 h內禁用抗血小板及抗凝藥物，48 h內復查頭顱CT或MRI。

1.4 觀察指標與評價方法收集、比較兩組患者一般資料及影像學資料。觀察兩組患者動脈溶栓術后出現HT的情況。HT的評價標準以歐洲急性卒中研究(ECASS-I)為準，即根據CT表現將HT分為出血性梗死(Hemorrhagic infarction，HI)和腦實質血腫(Parenchymal hematoma，PH)，并細分為以下四型：HI1：小點狀出血；HI2：多個融合的點狀出血；PH1：≤30%梗死大小并有輕微占位效應的出血；PH2：30%梗死灶大小并有明顯占位效應的出血或遠離梗死灶的出血[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗；計數資料以例數或率(%)表示，行χ2檢驗，微出血灶分度與出血性轉化之間的相關性研究采用Spearman相關檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 微出血灶組與非微出血灶組患者一般資料比較微出血灶組患者與非微出血灶組比較，其高血壓病的患病率更高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患者在年齡、性別、頸部血管斑塊、心房纖顫及吸煙史等因素之間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[例±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例±s]

組別男/女高血壓史心房纖顫吸煙史微出血灶組(n=23)非微出血灶組(n=47) χ2值/t值P值2 4 7年齡(歲) 61.3±11.3 62.2±10.6 0.542 0.375 15/8 27/20 2.432 0.245 18 23 3.213 0.043頸部血管斑塊19 32 2.896 0.458 2.207 0.260 17 2.306 0.362

2.2 腦微出血灶的SWI表現腦微出血灶在SWI上表現為類圓形或環(huán)狀低信號，直徑多為2～5 mm(見圖1)。70例急性腦梗死患者中SWI檢出腦微出血灶患者23例(32.9%)，其中分布于皮層、皮層下15例，殼核8例，丘腦7例，蒼白球8例，外囊3例，尾狀核2例，小腦半球7例，腦干3例。

圖1 1例急性腦梗死患者SWI上腦微出血灶的影像學表現

2.3 腦微出血灶與HT的相關性動脈溶栓治療后共出現出血性轉化者7例，其中微出血灶組術后有6例，占26.1%；非微出血灶組僅1例，占2.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.245，P=0.002)，說明動脈溶栓治療在腦微出血灶患者的治療中有增加術后出血性轉化的風險。進一步根據腦微出血灶數量將患者分為輕度、中度和重度，分析其與出血性轉化之間的相關性。經Spearman相關性分析顯示，腦微出血灶分度與出血性轉化之間存在正相關(r=0.319，P＜0.05)，見表2。

表2 腦微出血灶與HT的相關性分析(例)

3 討論

本研究表明，SWI檢測發(fā)現存在腦微出血灶的患者高達32.9%。腦微出血灶多分布于丘腦-基底節(jié)區(qū)。微出血灶組患者動脈溶栓術后出現HT的概率顯著高于非微出血灶組患者。進一步分析發(fā)現，腦微出血灶程度越嚴重，動脈溶栓術后出現出血性轉化的概率就越高。因此我們認為，腦微出血灶在溶栓術后出血性轉化的發(fā)生發(fā)展過程中起著關鍵作用，而SWI作為腦微出血灶敏感的檢測方法在預測溶栓患者術后出血性轉化風險中發(fā)揮著重要作用。

腦微出血灶是腦微小血管病變所致的以微小出血為主要特點的一種腦實質亞臨床損害，它實際上反映了腦小血管受損及血腦屏障破壞[7]。研究證實，不同的檢查方法會顯著地影響腦微出血灶的檢出率[8]；而磁敏感成像技術可以利用順磁場物質與周圍組織的磁敏感差異來顯示出微小病灶，尤其是對微小出血及細小靜脈的檢出率大大提高[9]。Greer等[10]回顧性分析了15例經靜脈溶栓的急性腦梗死患者的影像學資料，結果發(fā)現SWI序列較T1WI、T2WI、DWI和CT更能檢測出急性腦梗死合并少量出血，并且證實，這種對微出血灶的檢出率隨MR掃描儀磁場的增高而增加。

本研究中，腦微出血灶主要分布于丘腦-基底節(jié)區(qū)，且多見于高血壓病患者，這與丘腦-基底節(jié)區(qū)的主要供血動脈以細小終末動脈和豆紋動脈為主有關。這些動脈在腦內走形垂直于大動脈，且是高血壓病常累及的血管。因此，這些微血管的損傷在一定程度上反映了腦微出血灶病理生理基礎。腦微出血灶的出現和多少在一定程度上反映了腦內細微穿支動脈的損害程度，而常規(guī)CT往往不能有效地檢測出腦內微小出血病灶。

SWI上的這些微出血灶有何臨床意義，以及其與溶栓治療后出血性轉化之間的關系如何，目前研究較少。Derex等[11]對44例行動脈溶栓患者的T2加權圖像進行研究分析，結果發(fā)現，12例微出血灶患者中有8例術后出現出血性轉化，而36例無微出血灶的患者中只有12例出現出血性轉化，因此，對于存在微出血灶的急性腦梗死應慎重選擇是否進行溶栓治療。筆者發(fā)現，微出血灶組患者動脈溶栓術后出現HT的概率顯著高于非微出血灶組患者。而進一步分析發(fā)現，腦微出血灶程度越重，動脈溶栓術后出現出血性轉化的概率就越高，程度就越嚴重。因此，我們推測，腦微出血灶的出現標志著該血管本身就處于瀕臨出血的狀態(tài)，而溶栓后由于溶栓藥物的干預及腦梗死后啟動的自身代償機制將激活人體纖溶系統(tǒng)及MMP系統(tǒng)從而進一步增加術后出血風險。此外，溶栓后血管再通帶來的血流再灌注也將進一步加重血管滲漏而出現出血性轉化。這在一定程度上解釋了腦微出血灶患者術后出現出血性轉化概率更高的原因。

在臨床工作中，我們通常將頭顱CT排除腦出血作為溶栓治療的適應證之一，然而，即使如此，溶栓治療后出血性轉化的發(fā)生率仍高達8%～10%，直接影響溶栓治療的效果[12]。我們的臨床資料表明，溶栓前腦微出血灶數目在10個以下，施行動脈溶栓，患者仍能受益。溶栓前利用SWI發(fā)現急性腦卒中病人同時存在的微血管性疾病，對這類患者是否采用動脈溶栓治療可以在一定程度上減少因溶栓引起的非梗死灶內出血。需要注意的是，腦組織與顱骨交界處及顱底骨氣交界處磁敏感差異較大，容易產生磁化率偽影。

總之，腦微出血灶的存在提示微血管病變的嚴重程度和出血傾向，對動脈溶栓后出血性轉化的危險因素并不單一，溶栓病例的選擇和出血性轉化的判斷需要全面綜合分析。磁敏感加權成像作為無創(chuàng)性檢測腦微出血灶的首選方法，隨著SWI在動脈溶栓后出血性轉化臨床應用的增多，可以為臨床決策治療選擇提供一定程度的指導作用。由于我院動脈溶栓尚在起步階段，病例數較少，在病例的收集上有待于更大規(guī)模樣本量做更深入細致的分析。

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Application value of susceptibility-weighted imaging in prediction effect on hemorrhage transformation after intra-arteral thrombolysis.

ZHANG Xue-hai1,ZHOU Shao-long1,ZHANG Meng2,CAI Yi-qiu1,XIAO Lin-ting1,

ZHOU Hui1.
Department of Neurology1,Department of Radiology2,People's Hospital of Sanya,Sanya 570200,Hainan, CHINA

ObjectiveTo investigate the predict value of susceptibility-weighted imaging on hemorrhage transformation after intra-arteral thrombolysis via ditecting cerebral microbleeds.MethodsMRI,SWI sequence and other imaging technigue were performed in all 70 patients with 6 hours after acute cerebral ischemia using GE 3.0 T MRI in this study.CT and MRI were performed with 48 hours after intra-arterial thrombolysis.They were divided into cerebral microbleed group and non-cerebral microbleed group according to SWI manifestation.ResultsThe cerebral microbleeds were found in 23 cases of total 70 cases(32.9%).They were mainly located in thalamus and basal ganglia area.8 cases had mild microbleeds,10 cases had moderate microbleeds and 5 cases had severe microbleeds.After intra-arterial thrombolysis,hemorrhage transformation was occurred in 7 patients,with 6 in cerebral microbleeds group and 1 in non-cerebral microbleeds group(P＜0.05).Furthermore,the grading of cerebral microbeelds and the type of HT had certain correlation(r=0.319，P＜0.05).ConclusionThe severity of cerebral microbleeds has certain correlation with the type of HT after intra-arteral thrombolysis.

Susceptibility weighted imaging;Acute cerebral infarction;Intra-arterial thrombolysis;Cerebral microbleeds;Hemorrhage transformation

R743.33

A

1003—6350（2014）17—2537—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.0992

2014-01-06)

張雪海。E-mail：179918078@qq.com