局部晚期宮頸癌不同速率子宮動脈灌注紫杉醇術中疼痛的觀察及處理

楊承蓮，楊學剛，程祝忠，李政文，吳 戈，文永均，曹 蓉，許國輝

(四川省腫瘤醫院介入科，成都 610041)

隨著新化療藥物不斷問世，新輔助化療在宮頸癌的治療地位日益受到重視。盆腔介入技術快速的發展，并在局部晚期宮頸癌治療中取得了不錯的療效［1］，紫杉醇聯合奈達鉑是宮頸癌化療的經典新方案之一，通過介入動脈灌注途徑治療局部晚期宮頸癌療效十分顯著［2-3］。介入術中經導管子宮動脈灌注紫杉醇，常常導致患者盆骶部不同程度的疼痛，嚴重時使患者無法忍受，以至于不能配合手術。隨著優質護理的深入開展和無痛治療理念的推廣，提高中晚期腫瘤患者的生活質量是醫護工作者努力的方向。現筆者對介入術中子宮動脈不同速率灌注紫杉醇導致患者盆骶部疼痛情況進行了前瞻性的研究比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均經婦科、影像、病理檢查確診為局部晚期宮頸癌，排除意識不清不能配合者、心肝腎功能障礙、凝血功能障礙、合并腫瘤遠處轉移以及小學以下文化程度者。臨床分期根據盆腔增強CT或MRI檢查結果并結合國際婦產科聯盟(FIGO)2000年宮頸癌臨床分期標準［4］:Ⅱb期160例，Ⅲa期30例，Ⅲb期12例。其中鱗癌172例，腺癌23例，腺鱗癌7例。中位年齡47(20～80)歲。臨床表現:接觸性陰道出血88例，月經量增多或陰道流液32例，不規則陰道出血56例，月經量增多或經期延長12例，月經紊亂14例。以入院順序的奇、偶數隨機分為兩組:A組以2.5ml/min速率經子宮動脈持續泵入紫杉醇，B組以5ml/min速率經子宮動脈持續泵入紫杉醇。所有患者均無介入手術及化療禁忌證，對治療方案知情并簽署同意書。兩組患者基本資料差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 疼痛評價方法

對患者術中急性疼痛程度評分，主要通過主訴疼痛情況及生命體征變化情況，綜合評價疼痛反應程度。從泵藥開始每15min記錄1次，期間心電監護監測生命特征變化，以患者自我感覺疼痛程度最重時的資料進行分析。采用數字疼痛評分法(numerical rating scale，NRS)對疼痛程度進行評估:0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。

1.3 動脈介入化療

動脈介入化療［3］:采用 Seldinger技術，常規穿刺單側股動脈，成功建立通道，引入5F-Yashiro導管或子宮導管，經子宮動脈灌注化療藥物，為避免紫杉醇刺激血管痙攣而影響奈達鉑灌注，故先灌注奈達鉑(80～100mg/m2)。A組和B組經智能輸液泵以2.5ml/min和5ml/min的速率泵入紫杉醇(135～175mg/m2，生理鹽水稀釋，總量均為120ml)。紫杉醇預處理方案:用藥前12、6h分別口服地塞米松10mg，前30min肌肉注射苯海拉明20mg，前15min靜脈滴注西米替丁300mg;化療同時應用5-HT3受體拮抗劑進行止吐治療。

1.4 心理護理

宮頸癌患者多存在不同程度的恐懼、焦慮、悲觀、失望等消極情緒，術中盡量遮蓋患者，減少不必要的暴露，防止墜床，使用鼓勵性語言，減輕患者的焦慮及疼痛感［5］。介入手術全程播放患者感覺舒適的音樂。醫護人員應在術前及術后主動熱情的關心患者，耐心傾聽患者的主訴，并表示理解和同情，解除患者對紫杉醇帶來疼痛的恐懼，增強其戰勝疾病的信心和勇氣。

1.5 療效評價標準

子宮動脈灌注化療后2～3周進行療效評價。采用實體瘤療效評價標準(RECIST)［6］:完全緩解(CR):腫瘤完全消失;部分緩解(PR):腫瘤最大徑之和縮小≥30%以上，并至少維持4周;穩定(SD):腫瘤最大徑之和縮小未達PR，或增大未達PD;進展(PD):腫瘤最大徑增大≥20%，或出現新病灶，但原病灶分裂不計在內。CR和PR為有效，SD和PD為無效。

1.6 統計學方法

采用SPSS11.5軟件包進行統計學分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛情況

術中共169例患者發生了不同程度的疼痛反應，疼痛總發生率為83.66%(169/202)，其中A組發生率為68.63%(70/102)，B 組發生率為99.00%(99/100)，B組疼痛發生率明顯高于A組，差異有統計學意義(χ2=98.62，P=0.000)。中度及重度發生率B組均明顯高于A組，差異有統計學意義(χ2=18.063，P=0.000;χ2=45.102，P=0.000)。見表2。

表2 兩組患者發生不同程度疼痛反應情況

2.2 近期療效

介入治療后2～3周行盆腔MRI及兩位婦瘤科醫師婦科檢查綜合評定兩組子宮動脈灌注化療的療效情況:A組 CR 7例，PR75例，有效率為80.4%(82/102);B組CR 6例，PR77例，有效率為83%(83/100)，兩組近期療效差異無統計學意義(χ2=0.327，P=0.849)。見表 3。

表3 兩組近期療效比較

3 討論

局部晚期宮頸癌常因局部腫瘤體積大或浸潤周圍臟器而無法手術直接切除，常規的靜脈化療通過全身循環系統后藥物才能到達腫瘤組織，導致局部抗癌藥物的濃度低，對腫瘤細胞殺傷作用受到明顯的限制。介入動脈灌注化療是將導管直接插到子宮頸腫瘤及蔓延病灶的供血動脈給予高濃度化療藥物灌注，大大提高了化療藥物在局部癌組織的有效濃度。報道表明，局部血藥物濃度增加1倍，殺傷腫瘤細胞作用可增加10倍［7］。研究顯示經過子宮動脈灌注順鉑和5-氟尿嘧啶化療后，可使中晚期宮頸癌降期而獲得手術切除的機會［8］。

紫杉醇是紅豆杉屬植物中的一種復雜次生代謝產物，可以促進微管聚合和穩定已聚合微管，能阻斷腫瘤細胞有絲分裂，從而抑制腫瘤生長，具有廣譜抗癌作用。經導管動脈灌注紫杉醇聯合奈達鉑治療局部晚期宮頸癌的有效率達60%［9-10］。筆者既往觀察發現介入術中經子宮動脈持續灌注紫杉醇時，訴盆骶部似燒灼樣疼痛，灌注速度減慢，疼痛反應可明顯緩解。目前文獻有報道關于紫杉醇過敏反應引起的關節和肌肉疼痛［11-12］，這種疼痛主要是四肢關節和肌肉痛，與本組患者灌注紫杉醇時盆骶部的疼痛表現存在差異。李君等［13］通過腹腔注射紫杉醇研究大鼠的機械痛覺和熱痛覺，結果發現紫杉醇組較對照組(腹腔注射生理鹽水)的機械痛覺和熱痛覺閾值低，進一步研究發現紫杉醇通過激活脊髓星形膠質細胞中的NF-κB而誘發大鼠神經病理性痛。本研究中患者出現急性疼痛，一方面與紫杉醇可能降低了患者的疼痛閾值，另一方面可能由于紫杉醇持續灌注時，其中的輔料檸檬酸增加了子宮動脈血管通透性，導致另一輔料無水乙醇向血管外彌散從而刺激神經引起的急性疼痛，具體機制有待進一步研究。聚氧乙基-35-蓖麻油也是紫杉醇注射液重要的輔料，其呈油性狀，在動脈灌注時可刺激血管內皮，引起血管痙攣性疼痛。

本研究中紫杉醇泵入的總量根據體表面積計算，子宮動脈導管泵入紫杉醇時患者疼痛總發生率高達83.66%，其中 A 組患者(2.5ml/min泵入)，發生率為68.63%，B組(5ml/min泵入)，疼痛總發生率為99%，兩組疼痛發生率的差異有統計學意義(P＜0.01)。故說明疼痛的程度與泵入速度有一定的相關性。雖然本研究中A組降低了灌注速度，但兩組患者介入動脈化療后的近期療效差異無統計學意義(P ＞0.05)。

局部晚期宮頸癌患者介入治療時，子宮動脈導管泵入紫杉醇過程中造成的疼痛，嚴重影響患者在術中的舒適度，并且對進行下一步的治療帶來心理障礙。在接受子宮動脈導管泵入紫杉醇化療前，應做好疼痛預處理工作，盡量減輕患者的介入術中的疼痛程度，本研究發現子宮動脈導管以2.5ml/min的泵速泵入紫杉醇治療局部晚期宮頸癌，不影響療效，發生疼痛反應的程度明顯降低，值得臨床推廣。

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