復方利多卡因乳膏在鼻內鏡手術氣管插管全麻中的應用

張曉曉，李樹華，楊會明，胡越成

(1天津公安醫院，天津300070;2天津警備區門診部;3天津市胸科醫院)

氣管插管可引起多種并發癥，其中以插管應激反應和術后咽喉痛最為常見［1］。全麻術畢拔管時，因麻醉減淺，吸痰、拔管對咽喉部及氣管的刺激，常引起血壓升高、心率(HR)增快和心律失常等心血管不良反應。預防全麻氣管插管及拔管時的并發癥，已備受臨床重視。復方利多卡因乳膏涂布于氣管導管表面，行氣管表面黏膜麻醉是一種有效的方法［2，3］。2012 年1 ～4 月，我們將復方利多卡因乳膏應用于氣管插管全麻，觀察其降低全麻圍拔管期心血管反應和術后咽喉痛的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ASAⅠ～Ⅱ級擇期行鼻內鏡下鼻腔鼻竇手術患者80例，男46例、女34例，年齡37～71歲，體質量52～83 kg;患者均無酰胺類局部麻醉藥過敏史，術前均無心、肺、腎等功能異常。將患者隨機分為復R組和H組，每組40例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前30 min肌注苯海拉明40 mg、阿托品0.5 mg。患者入室時測定 SBP、DBP、HR為基礎值，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液。麻醉誘導均為咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨 0.15 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg。R 組于氣管導管前段10 cm表面涂布復方利多卡因乳膏約1.0 g/10 cm2后再行插管，H組誘導后直接插管，要求插管1次成功。麻醉維持采用持續泵注丙泊酚4 ～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.05 ～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜注維庫溴銨0.06 mg/kg維持肌松。術中據臨床指征判斷麻醉深度，調整麻醉藥用量。術畢前8～12 min停止泵丙泊酚，前3 min停止泵瑞芬太尼。術畢靜注新斯的明1～2 mg、阿托品0.5～1 mg拮抗肌松劑殘余作用，吸痰并待有拔管指征后拔出氣管導管。

1.2.2 觀測指標 分別于麻醉前(T1)、拔管前1 min(T2)、拔管時(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后5 min(T5)時，記錄兩組 SBP、DBP、HR;記錄兩組 T1、T2、T3、T5時的 SpO2、RR，觀察有無呼吸抑制。記錄兩組手術時間、術畢至自主呼吸恢復時間、拔管時間、清醒時間及拔管時躁動例數。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗，組內比較用單因素方差分析，不同時點樣本比較用q檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組各時點SBP、DBP、HR變化，見表1。兩組在拔管前后均無呼吸抑制，與麻醉前比較SpO2和RR無明顯變化。R組手術時間為(130±24)min、術畢至自主呼吸恢復時間為(2±0.02)min、拔管時間為(6 ±0.21)min、清醒時間為(5 ±0.77)min，H組分別為(130±11)、(2±0.06)、(5±0.87)、(5 ±0.25)min，P 均 ＞0.05;拔管后 R 組發生躁動 2例(5%)，明顯低于 H 組的 6例(15%)，P ＜0.05。術后隨訪，兩組對拔管過程均有記憶，R組訴不適感4例，明顯少于H組的15例，P＜0.05。

表1 兩組各時點 SBP、DBP、HR 變化(n=40，±s)

表1 兩組各時點 SBP、DBP、HR 變化(n=40，±s)

注:與同組 T1比較，*P ＜0.05;與 H 組比較，#P ＜0.01

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)R 組T1 126.7 ±17.4 69.4 ±12.4 79.4 ± 6.6 T2 126.3 ±13.1# 76.5 ±11.4# 81.4 ± 7.3#T3 128.7 ±13.4# 79.1 ±13.9# 83.1 ± 8.5#T4 127.6 ±14.8# 80.1 ±10.2# 80.4 ±10.2#T5 127.4 ±19.0 77.1 ±11.2 77.8 ± 8.4 H組T1 127.4 ±14.7 68.6 ±12.7 78.3 ± 8.5 T2 142.7 ±18.3* 89.7 ±21.0* 86.7 ±12.1*T3 152.5 ±14.6* 94.7 ±15.4* 98.0 ± 7.8*T4 148.6 ±12.7* 93.7 ±19.2* 90.2 ± 8.8*T5132.2 ±16.7 73.5 ±11.8 80.2 ± 9.4

3 討論

全麻對中樞神經系統抑制的程度可以控制和調節，當藥物被代謝或從體內排出后，患者的神志及各種反射逐漸恢復，出現蘇醒期，由于拔管、吸痰、機械通氣等刺激使患者的交感—腎上腺系統興奮［4］。為了緩解甚至消除氣管導管刺激的不良反應，臨床上常用麻醉藥物如芬太尼、丙泊酚可抑制氣管插管引起的黑伯反射和不良應激反應，但臨床效果尚不十分令人滿意，并且隨麻醉的減淺，抑制作用減弱或消失［5］。

復方利多卡因乳膏為皮膚黏膜表面麻醉藥，1 g含利多卡因25 mg、丙胺卡因25 mg。利多卡因和丙胺卡因是酰胺類局部麻醉藥物，二者通過阻滯神經沖動產生和傳導所需的離子流而穩定神經細胞膜，從而產生局部麻醉作用［6］。利多卡因為氨酰基酰胺類中效局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透力強、無明顯擴張血管作用的特點;單獨應用時麻醉作用可持續60～75 min，消除半衰期為96 min，肝內微粒體酶降解。丙胺卡因的結構與利多卡因很相似，易于分解，故毒性較為少見;起效時間比利多卡因慢，持續時間稍長。兩者復合應用可以加強麻醉效應，彌補其不足，具有起效快，持續作用時間長的特點［7］。

復方利多卡因乳膏用于咽喉及氣管內表面麻醉，可顯著減少氣管內插管全麻患者術后咽喉痛的發生率。其機制可能也同樣與咽喉部及氣管內充分的表面麻醉阻斷了氣管插管、留管及拔管所致的傷害性刺激的傳入沖動有關［8，9］，并且充分表面麻醉能夠直接抑制咽喉部機械感受器，預防氣管插管心血管反應［10］。

氣管導管前段和套囊表面的復方利多卡因乳膏與氣管黏膜充分接觸，在2 h后麻醉作用最強，正好作用于鼻內鏡手術圍拔管期，減少氣管導管對咽喉、氣管的強烈刺激，降低機體應激，減弱心血管的反應［11，12］。雖然，復方利多卡因乳膏咽喉和氣管表面麻醉不如誘導前霧化吸入利多卡因能有效抑制插管即刻的心血管反應，但能迅速抑制插管后、留管時的心血管反應，而且，在預防全麻插管后咽喉痛和聲音嘶啞方面，二者差異無統計學意義［13，14］。

綜上所述，復方利多卡因乳膏可以有效抑制鼻內鏡手術氣管插管全麻所引起的插管應激反應和術后咽喉痛，可以推廣使用。

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