不同社區醫教結合服務模式對腦癱兒童運動功能的影響

張玉潔 蔣良華* 施炳培 史 惟 江麗娟 李 燕

（復旦大學附屬兒科醫院 江川社區衛生服務中心聯合兒童康復科，上海 200240）

不同社區醫教結合服務模式對腦癱兒童運動功能的影響

張玉潔 蔣良華* 施炳培 史 惟 江麗娟 李 燕

（復旦大學附屬兒科醫院 江川社區衛生服務中心聯合兒童康復科，上海 200240）

目的探討醫教結合兩種服務模式對學齡期腦癱兒童粗大運動功能的影響。方法采用兩種服務模式對轄區內特教學校中的腦癱兒童進行康復治療，同時采用腦癱兒童粗大運動功能測試量表測試患兒干預前后的變化。結果經過一個學期的干預，兩組兒童訓練前后粗大運動功能均有顯著差異（P＜0.05），醫教結合服務模式對兩組患兒運動功能都有明顯改善。結論不同社區醫教結合模式均能有效地提高學齡期腦癱兒童的粗大運動功能。

腦癱；醫教結合；康復訓練

從特殊教育發展的歷史來看，醫學從來沒有離開特殊教育的學科視野，20世紀中葉以來，隨著更多相關學科的滲透和融合，醫學慢慢走入了幕后，而今國內關于醫教結合模式的探討與實踐又將醫學的作用從幕后拉到了臺前[1]。“醫教結合”現已成為探索多渠道，深化教育改革的不二選擇。上海市教委頒布的《上海市特殊教育三年行動計劃（2009年～2011年）》中明確提出“醫教結合，按需施教，開發潛能，人人有發展”的目標[2]。為此，2011年10月，在各方政策與機構的推動下，我院與復旦大學附屬兒科醫院康復科聯合和閔行區啟智學校探索開展用不同的醫教結合服務模式對學齡期 腦癱兒童進行康復治療，取得了一定成績，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

參加醫教結合項目的腦癱學生，均為閔行區啟智學校的在校學生，診斷和分類分型均符合2006年8月第九屆全國小兒腦癱康復學術會議通過的診斷標準[3]。分為兩組：將2011年10月至2012年2月由家長堅持接送到我院治療的12名學生為進院組，2013年2月至6月堅持在學校接受治療的9名學生為進校組。其中進院組12例，男7例，女5例，年齡最小71個月，最大為151個月，痙攣性四肢癱1例，痙攣性雙癱9例，痙攣性偏癱1例，手足徐動型1例，經腦癱粗大運動功能分級系統（GMFCS）評定為Ⅲ～Ⅴ級2例，Ⅲ級以下為10例；進校組9例，男6例，女3例，年齡最小93個月，最大為162個月，痙攣性雙癱6例，痙攣性偏癱1例，手足徐動型2例，經GMFCS評定為Ⅲ～Ⅴ級2例，Ⅲ級以下為7例。

1.2 治療方法

①運動發育推拿法：采用由復旦大學附屬兒科醫院康復中心獨創的運動發育推拿法[4]治療，以傳統小兒推拿中的推法、按法、揉法、壓法、扳法和搖法等手法為主，按照患兒癱瘓部位及類型進行刺激，同時配合牽伸及關節活動。手足徐動型患兒手法以按、壓、揉和叩擊法為主，還包括持續性的關節牽伸法和階段性的重心移動法等，提高患兒長時間的空間定位和姿勢保持能力。在整個治療過程中治療師根據患兒癱瘓部位的不同，在治療部位上有所側重，但也不能忽視整體治療的重要性。同時亦可按患兒的實際運動發育水平有意識地促使其完成相應的姿勢控制，如各種坐姿、爬行、跪、站立和行走等。②肌力訓練：肌力訓練時選擇的靶肌肉有伸肘肌、伸腕肌、腹肌、髖外展肌群、伸髖肌、伸膝肌等。訓練的強度根據患兒功能水平而異，采用低負荷、多重復的訓練方法，逐漸增加訓練的時間和重復次數。如騎功率自行車等。③感覺統合訓練：通過平衡踩踏車、滑梯、跳床、平衡木、按摩球等的訓練，強化患兒的觸覺及固有平衡，靈活身體運動能力、協調雙側大小肌肉、健全左右腦均衡發展，并培養孩子的注意力、方向感、語言功能、視聽覺能力及創造力。④理療：通過肌電生物反饋儀，使患兒在聲、光信號的提示下體會自己肌肉的細微變化，使肌肉活動獲得空前的自我控制能力，進一步使緊張的肌肉松弛和恢復衰退肌肉的運動功能。

進院組：每周2次由陪護者送患兒到我院門診接受康復訓練，治療師根據專科醫院對腦癱學生的評定結果制定不同的干預方法，進行一對一的康復治療，每項治療20 min。進校組：每周2次由我院派出2名治療師到學校與學校的保健老師共同為患兒進行治療。治療師同樣根據專科醫院對腦癱學生的評定結果制定的康復干預方案，進行針對性的訓練，采用集體訓練和個體訓練相結合的方法。例如訓練患兒下蹲這個動作，以便能自行排便，對于不能下蹲地給予梯背椅輔助。并在“1、2、3、4、5”的齊喊口令下，讓孩子們集體完成下蹲動作，嚴重患兒則采用個體訓練。一個學期為一個觀察周期。

1.3 評定方法

粗大運動功能評估：采用國際上公認信度、效度和敏感度較好的粗大運動功能測試量表（cross motor function measure，GMFM[5]）評估腦癱患兒運動功能狀況。該量表包括5個能區88個項目：其中A區：躺和翻身（17項）總分51分、B區：坐（20項）總分60分、C區：爬和跪（14項）總分42分、D區：站（13項）總分39分、E區：走、跑和跳（24項）總分72分，五個分區共計88個項目，每項采用4級評分法。按照GMFM指導手冊的要求計算各項評估結果輸入由GMFM66項所配置的統計軟件Cross Motor Ability E stimator（Version1.0j）可以得出具有等距特性的 GMFM66項分值。

1.4 統計方法

數據處理采用SPSS16.0版統計軟件：計量資料用（xˉ±s）表示，并進行t檢驗和方差分析，顯著性水平α=0.05。

2 結 果

兩組患者經一學期的醫教結合康復干預后，運動功能均有明顯改善，粗大運動功能評分（GMFM66項）較治療前均有明顯提高，經統計學處理P＜0.05，有顯著性差異，見表1。但兩組間未見明顯差異P＞0.05。

表1 訓練前后各組評定指標比較

3 討 論

據統計，我國0～14歲兒童中，有殘疾兒童387萬人，占全國同齡兒童總數的4.66%[6]。加大特殊人群教育，提高他們的生活質量，既關系社會和諧穩定，也是實現教育公平的重要方面。國內外特殊教育多年的實踐證明，如果把特殊教育學校只當作單純的教育單位，對殘疾孩子僅僅施以單純的教育，而沒有醫學和康復等方面的介入，殘疾學生的發展便難以達到最佳的程度，取得最理想的效果[7]。“醫”與“教”的結合，正是將教育康復和醫學康復充分、有效結合，發揮教育與醫療各自優勢，將康復治療的手段方法借用到教育教學與生活管理中，解決那些用傳統教育方法難以解決的問題，幫助殘障學生在身體、行為、認知、情緒和社會適應等方面得到改善和提高的一種新型教育方式。如何實行醫教結合各地均有不同的報道，方法很多，各有特色。如上海市盧灣區輔讀學校配有感官訓練室、言語訓練室、腦癱訓練室等，而且根據兒童的實際需求設計了基礎性、發展性和補償性課題，并招收康復院校畢業的老師，對兒童開展康復訓練。也有的學校與其他部門合作開展兒童康復訓練。如靜安區南陽學校與區殘聯合作充分利用殘聯的康復資源為兒童進行康復訓練[8]。

我院充分發揮社區衛生服務中心的特點，聯合上級專科醫院，用“請進來，走出去”的辦法對轄區內的特教學校開展醫教結合工作，通過2個學期的實踐，患兒的運動功能均明顯改善，GMFM-66評分治療前后均有顯著差異（P＜0.05）效果滿意。兩種不同服務模式對改善腦癱兒童粗大運動功能均有明顯作用，但各有特點。進院的服務模式患兒可以在專業機構接受更加全面系統的康復治療，但缺點是流失率高，由于看護人的各種原因，有時不能送患兒進醫院治療，因而耽擱治療。本組的出勤率從最初的89.47%，1年后下降到42.11%。而且學習康復完全分開，不能把康復的理念融入到教學中，用教學的方法完成康復的訓練目的。進校的模式能夠堅持長期治療，把教育康復結合在一起，但缺點是，目前各學校的訓練場所及訓練設備均不能滿足治療需求。由于人手的原因采取集體治療的方式，這種訓練方式雖然能達到訓練功能的目的，并且有助于患兒的性格發展和社會交際能力的提高，但這就間接對患兒的智力、運動能力、依從性有較高的要求，只能針對部分條件較好的兒童，而對于癱瘓較重的患兒不能起到有效的治療。腦癱患兒的教育、康復是一個綜合性、長期性、持續性的過程，為能使腦癱患兒享有最優質的教育，得到健康的成長，必須將“醫”“教”結合起來，才能滿足他們接受康復與教育的雙重需求。若只注重學習，開發智力，無視康復訓練，長此以往必然導致患兒姿勢更異常、關節畸形、肌肉萎縮等。反之強調訓練，放棄教育，則會影響患兒大腦發育與分化。因此，重視教育與康復訓練相結合，對患兒日后的全面發展可起到事半功倍的效果[9]。

總之，不管何種方式的醫教結合對殘障兒童的作用不容忽視，它們架起了醫學和教育的橋梁，并根據殘障學生身心發展規律和實際需求，對殘障學生采取有針對性的教育康復，開發潛能，使每一位特殊學生的身心得到全面發展，更好的融入社會生活圈。然而，任何新生事物在它前進過程中都不可能一帆風順，一蹴而就，醫教結合也不例外，在實踐中也遇到了諸多問題，因此，如何開創一個更適合醫教結合的發展模式值得我們在日后的實踐中去摸索、去探討。

[1] 陸莎.醫教結合:歷史的進步還是退步?[J].中國特殊教育,2013,3(1): 8-11.

[2] 上海市人民政府辦公廳.關于轉發市教委第八部門制定的上海市特殊教育三年行動計劃(2009年～2011年)的通知(滬府辦發[2009]32號.http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node10800/node11408/ node22596/userobject26ail9469.html,2009-09-09.

[3] 陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫學與康復雜志,2007,29(5):309.

[4] 史惟,施炳培.運動發育推拿法治療小兒腦癱[J].中國康復,2004,19 (6):351-352.

[5] Russell D,Rosenbaun PL,Averlm,et al.Gross function(GMFM-66 GMFM-88)user,s manual[J].Phys Occup Ther Pediatr,2014,34(3):341-342.

[6] 董欣.當白衣天使“進駐”特殊教育的花園[J].現代特殊教育,2012 (1):13-15.

[7] 謝敬仁.以人為本,科學推進“醫教結合”實驗和探索[J].上海特教, 2011(3):20-22.

[8] 周海旺,高慧.上海市殘疾兒童醫教康復結合研究[J].當代青年研究, 2011,7(8):67-72.

[9] 楊伶,趙鵬.腦癱兒童的康復與教育初探-附60例分析[J].中國康復理論與實踐雜志,2005,11(10):844-845.

The Effect of the Combination of Community School Education and Medical Care on the Motor Ability of Children with Cerebral Plasy

ZHANG Yu-jie, JIANG Liang-hua*, SHI Bing-pei, SHI Wei, JIANG Li-juan, LI Yan
(Pediatrics Hospital Affiliated to Fudan University Jiangchuan Community Health Service Center Joint Children’ Rehabilitation, Shanghai 200240, China)

ObjectiveTo investigate the effect of combinatory service of community education and medical care on the motor ability for school age children with cerebral plasy.MethodsThe children subject to different type of service were evaluated by the motor ability evaluation form before and after the intervention.ResultAfter a semester of intervention,two groups of children,s gross motor ability was significantly different before and after training(P＜0.05), children subject to the combinatory service were significantly improved in motor ability.ConclusionThe combinatory service model of community education and medical care can significantly improve the gross motor ability for school age children with cerebral palsy.

Cerebral palsy; The combination of community education and medical care; Rehabilitation training

R742.3

B

1671-8194（2014）24-0047-02

*通訊作者