胸腔鏡胸腺切除術與傳統手術治療重癥肌無力的長期效果觀察

曾格林

（江門市人民醫院胸心外科、小兒外科，廣東 江門 529000）

胸腔鏡胸腺切除術與傳統手術治療重癥肌無力的長期效果觀察

曾格林

（江門市人民醫院胸心外科、小兒外科，廣東 江門 529000）

目的比較胸腔鏡胸腺切除術與傳統手術治療重癥肌無力的長期效果。方法選取我院2002年3月至2012年11月收治的重癥肌無力患者50例，隨機分為觀察組和對照組各25例，觀察組采用胸腔鏡胸腺切除術，對照組采用傳統胸骨正中切口下胸腺切除術，比較兩組手術時間、術中出血、平均住院時間等指標，并進行6～24個月的定期隨訪，觀察手術效果。結果兩組患者平均手術時間及術后肌無力危象患者平均氣管插管時間比較，無明顯差異（P＞0.05），而觀察組手術出血量、術后并發肌無力及平均住院時間較對照組比較，具有明顯差異（P＜0.05），觀察組術后長期治療總有效率為92.0%，對照組治療總有效率為88.0%，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論對于重癥肌無力患者的治療，無論采用何種手術方式，只要能夠對胸腺進行完全切除，即可達到治療的目的，而盡可能的徹底清掃前縱隔內的脂肪組織，清除其中可能存在的異位胸腺組織，對提高手術療效，避免復發具有重要意義，胸腔鏡胸腺擴大切除術具有微創、安全性高、并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

胸腔鏡；胸腺切除術；重癥肌無力；長期效果

重癥肌無力是一種由抗體介導的神經肌肉傳導障礙的自身免疫異常疾病[1]，約有80%以上的重癥肌無力與胸腺異常有關[2]，胸腺切除術聯合藥物治療是目前最為常用的治療措施，傳統胸腺切除術采用胸骨正中切口，創傷大，術后并發癥多，易發生肌無力危象；近幾年，隨著微創手術應用的廣泛開展，以及內鏡技術水平的不斷提高，胸腔鏡胸腺切除術得以廣泛應用，逐漸成為治療重癥肌無力的首選術式，手術短期效果得到一致認可，但長期療效臨床少有報道，因此，本次研究就胸腔鏡胸腺切除術與傳統手術治療重癥肌無力的長期效果進行觀察比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2002年3月至2012年11月收治的重癥肌無力患者50例，其中，男31例，女19例；年齡17～56歲，平均（32.4±10.2）歲，病程3個月～5年；根據Osserman臨床分型標準[3]，其中I型（單純眼肌型）12例，Ⅱa型（輕度全身型）7例，Ⅱb型（嚴重累及全身型）22例，Ⅲ型（急性進展型）9例；術前胸部CT示合并胸腺增生20例，合并胸腺瘤30例；50例患者隨機分為觀察組和對照組各25例，兩組患者從年齡、性別、病程、臨床分型等方面比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法

①觀察組：采用胸腔鏡胸腺切除術；全身麻醉，雙腔氣管插管，患者右胸墊高30°，右上臂外展抬高，右腋前線與鎖骨中線之間第五肋間建立觀察孔，右腋中線第五肋間和右腋前線第三肋間建立操作孔，在心包上胸腺邊沿切開縱膈胸膜，以超聲刀和電凝鉤游離胸腺右下角、峽部和胸腺左下角，銳性結合鈍性游離胸腺右上角，在胸腺峽部上方以鈦夾夾閉胸腺靜脈并切斷，注意保護左無名靜脈，銳性結合鈍性游離胸腺左上角，整個切除胸腺，分別清除右心膈角和左心膈角脂肪組織，術后經觀察孔留置引流管。②觀察組：采用傳統胸骨正中切口下胸腺切除術；全身麻醉，氣管插管后，患者取平臥位，縱向鋸開胸骨正中，充分暴露前縱隔區域，完整切除整個胸腺組織，并清除右心膈角和左心膈角脂肪組織，術后經劍突下留置縱隔引流管；兩組患者均于術前常規服用吡啶斯的明60～360 mg/d，對Ⅱ、Ⅲ型患者同時口服類固醇制劑[4]；I型患者術后停用抗膽堿酯酶藥物，3 d后觀察患者的病情變化，應激期結束后可半量使用抗膽堿酯酶藥物，Ⅱ型患者術后抗膽堿酯酶藥物減半服用，3～5 d后逐漸增加至術前用量[5]；Ⅱ、Ⅲ型患者術后同時服用類固醇制劑維持。

表1 兩組患者手術及術后情況比較

表2 兩組患者術后長期效果比較

1.3 觀察指標

分別給予兩組患者6～24個月的定期隨訪，并對兩組患者手術情況、術后并發癥及治療效果等情況進行統計比較。

1.4 療效評定標準

療效判斷參照美國重癥肌無力協會（MGFA）制定的標準[6]，主要分為完全穩定緩解、藥物緩解、微小癥狀表現、改善、無變化、惡化。

1.5 統計學方法

本組數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量單位采用（xˉ± s）表示，組間比較經χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、出血量、平均住院時間及術后并發肌無力危象情況比較

由表1可知，兩組患者平均手術時間及術后肌無力危象患者平均氣管插管時間比較，無明顯差異（P＞0.05），而觀察組手術出血量、術后并發肌無力及平均住院時間較對照組比較，具有明顯差異（P＜0.05）。

2.2 兩組患者均治愈出院，定期隨訪6～24個月，兩組患者術后長期效果比較

由表2可知，觀察組術后長期治療總有效率為92.0%，對照組治療總有效率為88.0%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

重癥肌無力是一種自身免疫異常疾病，多與胸腺異常有關，且多伴有胸腺瘤或胸腺增生；胸腺切除是治療重癥肌無力的主要手段之一；胸腺切除手術方式一般有傳統胸骨正中切口入路手術、頸部切口入路手術以及胸腔鏡胸腺擴大切除術[7]，其中，以統胸骨正中切口入路手術最為常用，該術式優點是直視操作，手術視野清楚，操作方便，前縱隔脂肪及胸腺組織清掃徹底，但其具有手術創傷大、術后并發癥多等缺點，同時，對于術前已服用激素治療者可存在傷口愈合不良的風險[8]；近幾年，隨著內鏡技術的不斷成熟，胸腔鏡胸腺擴大切除術逐漸廣泛應用。

對于重癥肌無力患者的治療，無論采用何種手術方式，只要能夠對胸腺進行完全切除，即可達到治療的目的，而盡可能的徹底清掃前縱隔內的脂肪組織，清除其中可能存在的異位胸腺組織，對提高手術療效，避免復發具有重要意義[9]；胸腔鏡胸腺擴大切除術中，胸腔鏡具有放大作用，手術視野清晰，能夠充分暴露胸腔頂部至膈肌的整個胸腺組織，加之良好的深部照明，可充分顯露前縱隔內的脂肪組織；而胸腔鏡胸腺擴大切除術還可利用精細的操作器械對胸腺進行切除，對前縱隔內的脂肪組織進行清掃，操作更為精細準確，安全性更高，與傳統胸骨正中切口入路手術相比無論是脂肪清掃率，還是清掃范圍幾無差別，既降低了手術風險，又保障了手術的成功率；本次研究兩組患者手術時間無明顯差異，而觀察組手術出血量、術后并發肌無力及平均住院時間等指標均明顯優于對照組，表明胸腔鏡胸腺擴大切除術其安全性相對高于傳統胸骨正中切口入路手術；評價某種手術方式的最終指標是長期治療效果，胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力其安全性和短期效果已得到相關文獻證實[10]，本次研究通過對患者進行6～24個月的定期隨訪證明，胸腔鏡胸腺擴大切除術長期治療效果較傳統手術無明顯差異。

綜上所述，胸腔鏡胸腺擴大切除術具有微創、安全性高、并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

[1] 張青平,趙志勇.電視胸腔鏡與胸骨部分劈開行胸腺擴大切除治療重癥肌無力的隨機對照研究[J].中國微創外科雜志,2009,9(7): 635-636.

[2] 崔啟辰,崔有斌.胸腔鏡入路和胸骨正中入路胸腺切除術治療重癥肌無力的對照研究[J].吉林醫學,2011,32(19):3860-3862.

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[3] 陳劍鋒,涂榮,等.全胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療重癥肌無力[J].中國現代醫學雜志,2011,21(18):2187-2190.

[4] 于磊,馬山,王天佑,等.胸腔鏡胸腺擴大切除加頸部切口治療重癥肌無力[J].中華外科雜志,2008,46(22):1720-l722.

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R746.1

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1671-8194（2014）24-0091-02