膽囊切除術前后肝外膽管直徑變化與膽囊收縮素關系的臨床研究

彭偉雄 熊 勇 王心吉 張奕文

（深圳市光明新區人民醫院，廣東 深圳 518106）

膽囊切除術前后肝外膽管直徑變化與膽囊收縮素關系的臨床研究

彭偉雄 熊 勇 王心吉 張奕文

（深圳市光明新區人民醫院，廣東 深圳 518106）

目的探討膽囊切除術前后肝外膽管直徑長度變化及與血漿中膽囊收縮素（CCK）的關系。方法用隨機取樣法，隨機選取80例符合實驗研究要求的慢性膽囊炎膽囊結石患者為實驗組，同時隨機選取20例體檢合格的健康者為對照組，利用B超來測定肝外膽管直徑的長度。利用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA），來測定血漿CCK的濃度，對比兩組肝外膽管直徑長度與血清CCK濃度變化的差異及實驗組術后3和6個月時CCK濃度和肝外膽管直徑長度的差異，并進行準確記錄，統計學分析及相關性分析。結果實驗組較對照組的CCK濃度和肝外膽管直徑有顯著性差異（P＜0.05）；實驗組術后3個月的肝外膽管直徑較術前增大，CCK濃度也增加，與術前有差異，均有統計學意義（P＜0.05）；實驗組術后6個月肝外膽管直徑有明顯的回縮，CCK濃度降低，與術前差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論膽囊結石患者的血漿CCK濃度和肝外膽管直徑均顯著高于健康對照者。膽囊切除術前后血漿CCK濃度和肝外膽管直徑也呈現顯著的動態變化，而且，肝外膽管直徑與血漿 CCK 濃度也有顯著的正相關性。

膽囊切除術；肝外膽管；膽囊收縮素

膽囊是一個彈性囊性器官，具有調節與維持膽管壓力的功能，起著緩沖作用，能夠幫助人體消化[1]。膽囊切除術是一種治療膽囊結石的主要外科方法。目前，人們對膽囊切除后肝外膽管直徑的變化及機制尚不明確[2，3]，而一些研究發現，膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）具有促進膽囊收縮和調節膽管運動的作用[4]，因此，本研究選取膽囊結石癥患者進行對照性研究，分析患者進行膽囊切除手術前、后3個月（80～100 d），6個月（170～190 d）的肝外膽管直徑變化與膽囊收縮素（CCK）濃度變化的差異性，以及分析肝外膽管直徑變化與CCK濃度變化的相關性。本研究價值較高，發展空間較大，對膽囊結石癥的臨床治療具有較好的參考價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2012年7月至2014年2月符合實驗研究要求的80例慢性膽囊炎膽囊結石患者為實驗組，其中男25例，女55例，年齡24～61歲，平均年齡（40±5.5）歲，且均進行膽囊切除術治療方式。隨機選取2012年7月至2014年2月20例健康志愿者為對照組，其中男10例，女10例；年齡為25～60歲，平均年齡（40±5.3）歲。兩組年齡與性別構成比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組排除標準：具有膽道疾病的患者，如膽囊癌、膽管癌、急性膽囊炎、膽管結石等；具有系統性疾病及系統性惡性腫瘤的患者，如高血壓、心臟病等；手術過程中行中轉開腹及膽管探查術或其他手術的患者；入選近期使用過影響膽囊功能性藥物的患者，如紅霉素、膽酸鈉等。

1.2 研究方法

①肝外膽管直徑的測量：患者檢查前晚22點開始禁食，檢查當天禁水；測量部位為十二指腸上段膽總管；測量時間分別為術前3個月、術后3個月和術后6個月。由專門的B超醫師使用日本ALOKA多普勒彩色超聲儀依次測量患者術前3個月、術后3個月和術后6個月時的肝外膽管直徑，測量誤差不能超過1 mm。觀察到最清晰的圖像后再測出最大直徑并進行記錄。如有出現腸脹氣者，需要進行重新檢測。比較膽囊切除術前后肝外膽管直徑變化情況。②血漿CCK濃度的測定，抽血樣時間：對照組為體檢當天；實驗組為術前3個月、術后3個月和術后6個月。具體操作步驟：清晨空腹抽血4 mL加入試管，每支試管事先加15%EDTA- K2水溶液40 μL，抑肽酶溶液40 μL，1 h內離心取血漿置于-70 ℃冰箱中保存備用。檢測方法為雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）（試劑盒購自Amergham pharmacia Biotech公司，嚴格按照試劑盒操作說明及實驗流程進行操作），具體操作步驟：a.包被，將人膽囊收縮素單克隆抗體加入到酶標板孔底，每孔100 μL，4 ℃包被過夜；b.加樣，倒掉包被液，把CCK樣品加入到酶標孔底部，每孔100 μL，37 ℃溫育1 h；c.加酶標抗體，洗滌，加入HRP標記過的膽囊收縮素抗體，每孔100 μL，37 ℃溫育30 min；d.加底物，洗滌，加入底物A和B，每孔各50 μL，37 ℃溫育10 min；⑤加終止液，每孔50 μL，10 min內在450 nm波長下測定吸光度值（OD值）；⑥繪制標準曲線，根據樣品OD值，計算出樣品濃度，將所得的結果乘以總稀釋倍數（5倍）得到樣品的終濃度。

1.3 統計學處理

采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理，數據均采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，膽外膽管直徑變化和CCK濃度的相關性采用Pearson相關分析，P＜0.05代表具有統計學意義。

2 結 果

2.1 肝外膽管直徑

膽囊結石實驗組患者術前的膽總管直徑與對照組相比較無統計學差異（P＞0.05），而膽囊結石實驗組患者術后3個月的肝外膽管直徑則顯著大于術前（P＜0.05），術后6個月又回縮，變小，與術后3個月差異有統計學意義（P＜0.05），但較術前差異卻沒有統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 實驗組與對照組術前、后肝外膽管直徑的比較

表1 實驗組與對照組術前、后肝外膽管直徑的比較

2.2 CCK濃度

膽囊結石組患者術前的CCK濃度顯著高于對照組（P＜0.05），膽囊結石實驗組患者術后3個月顯著升高，且依舊高于術前（P＜0.05），而術后6個月降低，且與術后3個月差異有統計學意義（P＜0.05），但與術前差異無統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 實驗組與對照組術前、后膽囊收縮素的比較

表2 實驗組與對照組術前、后膽囊收縮素的比較

2.3 膽外膽管直徑變化和CCK濃度的相關性分析

Pearson的相關性分析結果顯示，膽外膽管直徑變化和CCK濃度呈顯著正相關性（r =0.93，P＜0.001）。

3 討 論

膽囊切除術是一種微創外科手術，具有創傷小、生理及心理干擾小、恢復快等優勢而逐漸成為治療良性膽囊疾病的首選方法，其普遍被認為是治療良性膽囊疾病的金標準[5]。傳統意義上認為，切除膽囊后，膽管會出現代償性增粗，從而實現膽囊功能的部分代替；膽總管下端括約肌會持久、有節律的開放和關閉，從而適應消化的需要[6]。此外，肝外膽道的運動受體液和神經的雙重調節，膽道各部位的舒縮活動與機體需要相適應。切除膽囊后，這種動態平衡遭到破壞，對于絕大多數人來說，能夠通過神經體液的代償機制來彌補這種失衡，從而不至于造成不良反應的發生，但對于少部分患者來說，則不能產生這種代償機制，導致運動、消化的紊亂，從而造成各種相應并發癥的發生[7]。

膽囊的功能主要是濃縮和儲存膽汁，以及調節膽管內的壓力平衡[1]。從病理組織學上來看，人的膽囊頸部以下，在膽管壁周圍的平滑肌分布就突然中止，只能從膽管的外側偶爾的見到一些分散著的平滑肌細胞，這決定了膽管的收縮功能和蠕動功能的強弱。而在膽囊被切除以后，失去了膽囊的調壓作用，在受壓力的情況下，膽管會擴張，肝外膽管直徑也就會隨之增大[8-9]，且本研究結果也表明，膽總管直徑在膽囊切除前、后的變化是一個動態過程，而不是傳統意義上的持久性的變化過程[10]。

膽囊收縮素（CCK）是1928年由Ivy和oldbers發現并命名的一種由胃腸道黏膜Ⅰ細胞分泌的多肽激素。其作用是刺激胰腺分泌和膽囊收縮，增強小腸和結腸運動，抑制胃排空，增強幽門括約肌收縮，松弛Oddi括約肌，促進胰腺外分泌部的生長。CCK是一種調節人類膽囊運動的主要激素，其通過與外周受體CCK-AR相結合而發揮作用，其在膽囊排空及Oddi括約肌（SO）的運動調節過程中發揮著重要作用[11]，根據本文的實驗研究，在CCK濃度檢測中發現：膽囊結石病實驗組術前顯著高于健康對照組，但肝外膽管直徑與健康對照組變化無統計學意義。膽囊結石患者是一種慢性疾病，首先是膽囊平滑肌中CCK受體逐漸減少，進而收縮膽囊作用逐漸不敏感，這時，負反饋機制刺激機體加大分泌CCK以調節膽囊運動，使患者血清中CCK濃度增高，但因有膽囊的功能存在，膽管內壓力平衡狀態無明顯改變，使肝外膽管直徑仍在正常范圍。本研究結果也顯示，膽囊結石組患者術前的CCK濃度顯著高于對照組，膽囊結石實驗組患者術后3個月顯著升高，且依舊高于術前，而術后6個月降低，且與術后3個月差異有統計學意義，但與術前差異無統計學意義；膽外膽管直徑變化和CCK濃度呈顯著正相關性。正常情況下空腹時，膽管內壓力在1.47～1.96 kPa，肝內每天制造800～1000 mL的膽汁，膽囊切除術后，失去膽囊對膽汁貯存濃縮等對膽管壓力的調節作用，Oddi括約肌失去了膽囊的有規律的壓力調節，發生調節紊亂，膽管內壓力平衡狀態改變，使術后短期內肝外膽管直徑明顯增大，負反饋機制的調節使患者血清中CCK濃度進一步增高，促使SO舒張。術后3個月后，患者的胃腸激素的變化將逐步趨于正常，SO對CCK的敏感性將逐漸恢復，膽管內壓力與SO功能協調一致，使得肝外膽管趨向回縮，擴張的膽總管直徑逐步接近術前[12]。

綜上所述，我們認為，膽囊切除術患者手術前、后肝外膽管直徑呈現先升后降的動態變化，且與CCK濃度成顯著正相關性[13]。然而，需要指出的是，膽道運動功能相當復雜，其參與調節的胃腸激素也相當多，因此，胃腸激素在自身調節紊亂時及在膽管正常調節運動過程中的作用，以及胃腸激素變化和作用方面目前尚未完全闡明，這些均需要進一步的研究。

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1671-8194（2014）24-0235-02