全身麻醉術(shù)后對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響

任 騢

（福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350007）

全身麻醉術(shù)后對(duì)老年患者認(rèn)知功能的影響

任 騢

（福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350007）

目的研究老年患者接受全身麻醉術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，討論防治老年患者認(rèn)知功能下降的措施。方法隨機(jī)自由選擇22例老年行擇期腹部手術(shù)且術(shù)前無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，在全身麻醉復(fù)合硬麻或全身麻醉術(shù)后0.5、1、3 d及準(zhǔn)許出院前分別進(jìn)行簡(jiǎn)單智力狀態(tài)系統(tǒng)檢測(cè)評(píng)定（MMSE），并與術(shù)前評(píng)分進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果22例患者術(shù)后早期都有不同程度的認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD），與接受手術(shù)前進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論老年人全身麻醉后認(rèn)知功能障礙，可能受到麻醉程度的不同、血氧飽和度、手術(shù)過程中血壓的波動(dòng)、年齡等幾種因素的影響，然而更大程度上是和異氟醚這種吸入的麻醉藥物有關(guān)。

全身麻醉；認(rèn)知功能；術(shù)后；老年

患者術(shù)后數(shù)天到數(shù)周，或者可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)人格、精神活動(dòng)、認(rèn)知能力以及社交活動(dòng)的變化，廣泛被稱作術(shù)后認(rèn)知功能障礙[1]。有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的直接原因就是患者全身麻醉時(shí)吸入的麻醉藥物異氟醚。也有文獻(xiàn)認(rèn)為受到麻醉程度的不同、血氧飽和度、手術(shù)過程中血壓波動(dòng)、患者年齡等幾種因素的影響[2，3]。在2008年4月至2011年6月間我院共發(fā)生了22例全身麻醉后老年患者認(rèn)知功能障礙，通過回顧性分析患者的臨床資料，以研究老年患者接受全身麻醉術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，討論防治老年患者認(rèn)知功能下降的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我科2008年4月至2011年6月間接收和治療的22例患者中，麻醉分級(jí)評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者手術(shù)前都沒有精神、神經(jīng)系統(tǒng)異常情況發(fā)生。年齡＞60歲，平均75.04歲，其中男12例，女10例。

1.2 麻醉方法

在硬膜外置管成功后的復(fù)合硬膜外阻滯麻醉術(shù)患者采取如下的全身麻醉誘導(dǎo)：維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg靜脈誘導(dǎo)。采用的麻醉機(jī)型號(hào)為百斯Focus，使用電控氣動(dòng)間歇正壓通氣，吸入1～2 MAC異氟醚維持，維持30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）的ETCO2，此外依據(jù)監(jiān)測(cè)的實(shí)際情況隔段時(shí)間繼續(xù)增加維庫(kù)溴銨。部分患者全身麻醉誘導(dǎo)的方法同前。按照手術(shù)過程中患者的生命體質(zhì)特征，于硬膜外腔注入0.33%丁卡因和1%利多卡因混合液。在手術(shù)結(jié)束后，使用常規(guī)阿托品0.02 mg/kg、新斯的明0.04 mg/kg拮抗。為終止異氟醚的吸入到拔出導(dǎo)管氣管的時(shí)間，確定患者的拔管時(shí)間，從終止吸入異氟醚拔除氣管導(dǎo)管后到聽懂口頭命令能夠陳述出生年月的時(shí)間、自己的姓名，握手、睜眼時(shí)間確定為蘇醒時(shí)間[4]。手術(shù)后鎮(zhèn)痛方案采用微量止痛泵輸注芬太尼3～4 μg/mL加0.12%羅哌卡因，給藥速度維持在2 mL/h，PCAO 0.5 mL，進(jìn)行兩次，每次時(shí)間間隔為15 min。

1.3 觀察方法及指標(biāo)

在進(jìn)行全身麻醉手術(shù)前、手術(shù)后05、1、3 d分別進(jìn)行簡(jiǎn)單智力狀態(tài)系統(tǒng)檢測(cè)評(píng)定（MMSE），此項(xiàng)檢測(cè)可以評(píng)估記憶力、語言、回憶、計(jì)算力、注意力和定向力等項(xiàng)目。0～18分為重度認(rèn)知障礙；19～23分為中度；分值在24～27分為輕度；最高得分30分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為顯著性差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

2 結(jié) 果

本組22例患者分別在進(jìn)行全身麻醉手術(shù)前、術(shù)后0.5、1、3 d及準(zhǔn)許出院前進(jìn)行簡(jiǎn)單智力狀態(tài)系統(tǒng)檢測(cè)評(píng)定（MMSE），每次數(shù)值分別為（29±0.68）；（21±1.41）；（23±1.20）；（26±1.47）；（29 ±0.46）。與全身麻醉手術(shù)前比較，術(shù)后半天、1 d、3 d的數(shù)據(jù)差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊叱鲈呵霸俅芜M(jìn)行簡(jiǎn)單智力狀態(tài)系統(tǒng)檢測(cè)評(píng)定（MMSE），與全身麻醉術(shù)前結(jié)果相似，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P＞0.05）。見表1，手術(shù)前后患者M(jìn)MSE評(píng)定后結(jié)果。

表1 手術(shù)前后患者M(jìn)MSE評(píng)定后結(jié)果

3 討 論

在進(jìn)行全身麻醉手術(shù)后，本組患者各時(shí)段的簡(jiǎn)單智力狀態(tài)系統(tǒng)檢測(cè)評(píng)定（MMSE）的分值與全身麻醉手術(shù)前相比，都具有不同程度上的差異。由此可證明：POCD的出現(xiàn)與手術(shù)或手術(shù)中的某種因素有關(guān)，這種因POCD起到一定的誘導(dǎo)作用。進(jìn)行全身麻醉手術(shù)后，本組患者發(fā)生POCD的人群結(jié)果似乎與年齡有叫緊密的關(guān)聯(lián)，采集的數(shù)據(jù)表明本組年齡＞65周歲的18例病患中，全身麻醉術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）16例；手術(shù)過程中發(fā)生了血壓偏低情況的患者術(shù)后都表現(xiàn)了重度的POCD。POCD與吸入的異氟醚有著緊密的內(nèi)在關(guān)系，異氟醚能夠提高γ-氨基丁酸A型受體（GABAA）活性并促進(jìn)其激活，抑制中樞毒蕈堿樣乙酰膽堿受體、神經(jīng)元煙堿受體和N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）功能，進(jìn)而對(duì)認(rèn)知功能和學(xué)習(xí)記憶有著很大的影響。

引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙是多種因素共同作用的結(jié)果。手術(shù)類型與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有直接關(guān)系。83%類體外循環(huán)心臟直視術(shù)后患者近期認(rèn)知功能受到損害，如進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后類患者。誘發(fā)的起因與全身麻醉術(shù)前顆粒微栓栓塞、波動(dòng)性血流缺失和氣栓、腦血管自我調(diào)節(jié)能力受限和大腦功能狀態(tài)有很大關(guān)系。認(rèn)知功能損害是否與其他因素諸如血氧供應(yīng)，血壓波動(dòng)，年齡等有關(guān)尚需科學(xué)論證。但有報(bào)道稱認(rèn)知功能損害與年齡有關(guān)。通過對(duì)手術(shù)中血壓，血氧飽和度進(jìn)行密切觀察，Moller等認(rèn)為低血壓和低氧血癥不是認(rèn)知功能受損的直接誘因。一些藥物如阿片類可改變認(rèn)知功能。服用較大劑量阿片類藥物后，患者發(fā)生了呼吸抑制和嗜睡，會(huì)出現(xiàn)全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙（OPED）。本研究手術(shù)后鎮(zhèn)痛采用芬太尼、羅哌卡因，劑量使用很小，不僅取得了很好的鎮(zhèn)痛效果，而且同時(shí)除去了全身麻醉術(shù)后疼痛對(duì)認(rèn)知功能的影響。需要繼續(xù)增加實(shí)驗(yàn)樣本量證明是否嚴(yán)重引起患者全身麻醉術(shù)后短時(shí)間內(nèi)認(rèn)知功能的改變。不同麻醉式如硬膜外阻滯、腰麻和全麻等影響認(rèn)知功能的程度沒有差別。單純?nèi)榈幕颊咛K醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯比長(zhǎng)，硬膜外阻滯復(fù)合全麻的患者術(shù)后更易于管理，然而沒有表明對(duì)全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的變化有不同程度的影響?？傊?，引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因很復(fù)雜，需要我們繼續(xù)詳細(xì)科學(xué)的證實(shí)。

[1] 汪飛翔,嚴(yán)敏.不同全身麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2010,32(3):36.

[2] 董安順.老年人全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2013,3(13):375-376.

[3] 陸志偉.三種全身麻醉方法對(duì)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(24):5592.

[4] 王勇.全身麻醉術(shù)后對(duì)老年患者認(rèn)知功能影響的分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(18):3751.

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1671-8194（2014）24-0245-02