我院2012年1月－2013年6月86例用藥錯誤分析及預防對策

黃秋明（孝感市中心醫院藥學部，湖北 孝感 432000）

患者用藥安全是醫療機構醫療安全管理的重要內容，臨床發生的用藥錯誤（Medication error，ME）對患者的安全構成重大威脅。美國用藥錯誤報告與防范協調委員會（The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP）將ME定義為藥物使用過程中發生的任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件[1]。2011年1月原衛生部、國家中醫藥管理局和總后勤衛生部聯合發布的《醫療機構藥事管理規定》[2]中將ME定義為合格藥品在臨床使用全過程中出現的任何可以防范的用藥不當。筆者通過對我院發生的ME進行回顧性分析，以探討ME發生特點及其原因，為制訂和完善醫院藥品風險防控措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本資料來源于我院2012年1月－2013年6月藥房差錯事故登記、不合格處方登記、藥學查房記錄和醫院醫療糾紛通報。

1.2 方法

按《醫療機構藥事管理規定》對ME的定義，從來源資料中進行鑒別篩選出ME，采用描述性統計方法對收集到的ME數據進行分析，項目包括ME的分級、分類、發生原因的例次及構成。參照NCC MERP標準[1]，將ME分為A～I共9級（表1）、10類和9種錯誤原因。

表1 ME分級與分型標準Tab 1 Categories and classifications standard of ME

2 結果

2.1 ME分級構成情況

86例ME分級見表2。表2顯示，86例ME患者中，79.07%為安全隱患，15.12%為輕型，重型約占5.81%，未發現G、H、I級ME。其中2例F型ME中，1例為醫師為一化膿性中耳炎患者使用50%硝酸銀溶液沖洗中耳道后，僅用清水沖洗創面，而未用等滲生理鹽水沖洗，造成患者面神經被殘留的硝酸銀腐蝕性損害，而導致患者面癱，后經手術處理，患者得以恢復，并由此形成一起醫療糾紛；另1例為醫師為一新生患兒處方復方茵陳合劑以退黃疸，但藥師錯將降糖合劑發給患者家屬，后經調查，該兩種制劑均為本院自制，其包裝極其相似，該例也造成了醫療糾紛。

2.2 ME分類構成情況

86例ME中有104例次涉及分類錯誤，見表3。表3顯示，排前3位的依次是品種（30.77%）、給藥時間（27.88%）、療程（7.69%）。主要涉及抗菌藥物的處方行為，其中無適應證選擇使用抗菌藥物或不適宜的給藥劑量、頻次和聯合用藥尤為突出；另外，違反禁忌證使用藥物也時有發生，如給未成年人處方喹諾酮類藥，給孕婦使用C級以上藥物。此類錯誤一般被審方藥師所發現而得以終止。給藥時間錯誤導致的ME，例如癌痛患者因每次口服硫酸嗎啡控釋片的劑量偏小，鎮痛效果不佳，將每12h 1次口服給藥被迫改為每2 h 1次；后經與處方醫師溝通，改為每次多片、每12h 1次，中途用嗎啡注射液酌情處理突破性疼痛，效果良好。

表286 例ME分級Tab 2 Categories of 86 ME

表3104 例次ME分類Tab 3 Classifications of 104 ME

2.3 ME發生原因構成情況

86例ME中有96例次涉及9種錯誤原因，見表4。表4顯示，排前3位的依次是處方錯誤（33.33%）、處方辨認不清（14.58%）、藥名相似（11.46%）。

表4 96例次ME原因分析Tab 4 Analysis of causes of 96 ME

2.3.1 由處方辨認不清導致的ME。一患兒感冒發熱，醫師處方對乙酰氨基酚滴劑，每次口服1.5ml；藥師錯以15ml交待患者家屬，后經患兒家屬發現而終止用藥。

2.3.2 由藥品名稱相似導致的ME。如將頭孢呋辛錯認為頭孢噻肟，原因是兩種藥品英文名稱相似。

2.3.3 由藥品外觀相似導致的ME。一患兒因感冒發熱，醫師處方復方氨基比林注射液退熱，當班藥師錯發成氨茶堿注射液，經對癥處理無礙。

2.3.4 由藥液稀釋導致的ME。一婦科住院患者術后使用復方氯化鈉注射液配伍維生素C、肌苷靜脈滴注致過敏；后經調查發現，是配藥護士違反“一藥一針”配藥規定，錯誤將配過頭孢菌素的注射器用來配制該組輸液造成的。

2.3.5 由錯寫標簽導致的ME。一患者因椎間盤突出，醫師處方舒筋膠囊，要求每天1次，每次3粒；藥師在標簽上錯誤寫成了每天3次，每次3粒。患者服藥5 d后，感覺頭昏、納差、肌肉震顫，復診發現用藥超量，經停藥，并作相關處理后癥狀好轉。該例最終導致醫療糾紛。

3 討論

3.1 提高ME風險管理意識，規范管理模式

本文納入分析的ME資料顯示，ME涉及醫、藥、護各級各類人員及臨床藥物治療的各個環節。即便在國外也是如此，如美國藥典（USP）MEDMARX數據庫統計[3]，在ME中處方錯誤占21%、藥物配發占22%、用法錯誤占33%；另有國外一項系統綜述[4]表明，住院患者用藥錯誤率約為10%。鑒于ME發生的不確定性和高風險性，要求醫務人員尤其是醫院管理者提高對ME風險管控的意識。同時，ME又不完全等同于藥品不良反應，它具有可防可控的特點，而國內大多數醫院對ME風險防控仍僅限于包涵一些原則性條款的制度上。而要切實將ME風險控制在容許限度內，就要求醫院管理者在廣泛有效的風險評估基礎上，將傳統的主要防范“個人犯錯”的制度建設提升到“讓人難以犯錯”的系統管理層面上來。

3.2 ME防范措施

3.2.1 充分利用信息化、自動化技術。從藥品傳遞流程來看，ME主要涉及藥品處方、轉抄、配藥、給藥和監測5個環節，這些環節既包含技術因素，又有操作者體力要求，極易造成醫務人員疲勞，對ME警覺下降，而信息化、自動化技術的運用可極大程度地降低醫務人員的勞動強度和工作的隨意性。從NCC MERP風險分級標準來看，這類技術的運用屬效能較高的防范措施。如利用醫院信息系統（HIS）打印紙質處方，可避免處方辨識及處方轉抄錯誤；又如在HIS中嵌入不合理用藥軟件，最大限度地減少醫、藥、護人員知識或記憶的缺失所造成的執行錯誤；在藥房使用貨位號定位藥品可有效防范藥師取錯藥現象；藥房自動擺藥機、智能藥柜的使用可大幅度降低藥師的工作強度，同時提高工作效率和質量；條形碼技術運用，可有效降低ME風險。如美國衛生及公共服務部（HHS）的健康研究與質量機構（AHRQ）投資贊助的具有電子藥物服用管理記錄的條形碼技術（eMAR）[5]，護士只要在用藥前先掃描患者腕帶上的條形碼，然后再掃描藥物條碼。若二者與藥師核準的用藥處方不匹配，或者用藥的時間不對，護士都會得到報警提示，從而大大減少在治療中出現的藥方抄寫錯誤、藥物服用錯誤以及潛在的與藥物相關的醫療事故。

3.2.2 加強高危人群的管理。本文納入分析的ME資料顯示，醫師處方行為作為用藥的起始點，也是發生ME的最高頻率點，這點與文獻[6]報道相一致。但醫師錯誤的處方行為大部分可被醫囑執行者（藥師或護士）所攔截，按NCC MERP風險分級標準屬最低風險等級，為安全隱患級，而作為患者用藥的最后一道屏障的藥師或護士責任重大。本文納入分析的ME較為嚴重的案例大部分發生在藥師與護士層面，也說明該兩類人群屬高風險人群，是系統層面上防范ME風險的重點對象。醫院ME管理系統應更多地關注此類人群，給予他們必要和充分的培訓學習機會、創造良好的免受外界干擾的工作環境、充分的休息時間、必要的人力補充和心理減壓干預，同時可效仿航空業的項目清單制[7]，將傳統的依賴個人覺悟的用藥查對改變為強迫的清單逐項記錄，從而有效避免個人有意無意地越過規定環節或步驟而導致ME發生。

3.2.3 加強高危藥品的管理。綜合ME分類和差錯原因兩項分析，納入分析的ME中，近一半差錯的發生與藥品名稱相似、外包裝相似、藥理作用顯著、不良反應大的藥品有關。因此，各醫療機構應根據本院用藥結構，合理擬訂部分藥品作為高危藥品納入系統管理是非常必要的。中國藥學會醫院藥學專業委員會用藥安全項目組制定的《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》[8]具有很強的現實指導意義，可為各醫療機構參考借鑒。

3.2.4 構建ME自動呈報系統。要更有效地、實時地、準確地反映全院ME的情況，并據此進行分析，進而完善風險防范措施，有賴于醫院構建ME自動呈報系統，讓更多的醫務人員主動地、自愿地上報[9]。但要達到上述要求，尚有待醫院管理者和廣大醫務工作者改變對ME的認識，不能一味地對ME當事人進行懲戒，而應轉變為從用藥風險管理層面去尋找原因，并加以改進。

3.3 本研究的不足

本研究所納入分析的案例均來自藥師的記錄調查，未對患者用藥過程展開調查，且數據來源有限，因此，尚不能真實反映醫院ME的全貌。這有待今后提高ME的風險評估方法學研究，從而提高風險評估質量。

[1]Institute for Safe Medication Practices.Medication error prevention toolbox[EB/OL].（1999-06-02）[2013-08-15].http://www.nccmerp.org/medErrorCatIndex.html.

[2]國家衛生計生委.衛生部國家中醫藥管理局總后勤部衛生部關于印發《醫療機構藥事管理規定》的通知[EB/OL].（2011-03-30）[2013-08-15].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3593/201103/4119b5de252d45ac916d420e0d30fda7.shtml.

[3]Hicks RW，Cousins DD，Williams RL.Selected medication-error data from USP’s MEDMARX program for 2002[J].Am J Health Syst Pharm，2004，61（10）:993.

[4]Berdot S，Gillaizeau F，Caruba T，et al.Drug administration errors in hospital inpatients:a systematic review[J].PLos One，2013，8（6）:68856.

[5]Poon EG，Keohane CA，Yoon CS，et al.Effect of bar-code technology on the safety of medication administration[J].N Engl J Med，2010，362（18）:1698.

[6]李曉玲，閆素英，王育琴，等.北京22家醫院1165例用藥錯誤分析[J].藥物不良反應雜志，2013，15（2）:64.

[7]Gautam PL.Minimizing medication errors:moving attention from individual to system[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（3）:293.

[8]中國藥學會醫院藥學專業委員會.高危藥品分級管理策略及推薦目錄[EB/OL].（2012-03-31）[2013-08-15].http://www.cpahp.org.cn/ccyyf/news/201203/1435.htm.

[9]胡運春，吳知桂.醫院建立用藥錯誤監測報告制度的必要性分析[J].中國藥業，2012，21（17）:53.