追蹤方法學在醫院評審中的應用及案例分析

◆王耀磊陳 虎陳曉紅王吉善*梁銘會戴曉娜

追蹤方法學在醫院評審中的應用及案例分析

◆王耀磊1，3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會1戴曉娜4

追蹤方法學是近年來國際醫院評審中應用最廣泛的工具之一。通過案例分析，介紹追蹤方法學的應用情況，并對追蹤方法學在醫院評審中的應用提出建議。

醫院評審；追蹤方法學；實地檢查

First-author′s addressEvaluation Program Office of Hospital Accreditation of the Ministry of Health,Beijing,100191,China

2011年4月,衛生部發布了《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011）年版》（衛醫管發【2011】33號）,9月又出臺了《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發【2011】75號）。由此,我國第二周期的醫院評審工作在全國部分城市逐步展開。

自1989年起,我國開展了第一周期的醫院評審評價工作［1］。第一周期的評審構建了三級醫療網絡的基本體系,促進了醫院標準化建設,增強了政府對醫療衛生事業的宏觀管理能力,提升了我國醫療衛生服務機構的醫療質量和服務水平［2］。

隨著科學技術的發展和人民生活水平的提高,我國醫療服務事業取得了長足進步,現代醫學模式也已由單一的生物模式轉向生物-心理-社會醫學模式轉變,醫院管理模式也由經驗型轉為精細化。經過20多年的發展歷程,原有的評審標準已遠不能適應現行醫院發展的需要。其主要弊端有：（1）沒有形成長效監管機制；（2）評審標準缺乏規范性和科學性；（3）醫院盲目擴大規模,重硬件,醫療資源浪費嚴重［3-4］。如何在新一輪的醫院評審評價工作中實現客觀、科學、公平,利用有效和先進的工具是關鍵因素。

追蹤方法學（Tracking Methodology）是近年來國際醫院評審中應用最廣泛的一種方法［5］。美國JCⅠ（Joint CommissionⅠnternational）醫院評價過程中,此方法的應用比例占到70%［6］。與傳統評審方法不同的是,評審專家以患者和評審員的雙重視角,檢查醫院整個醫療服務運行中的安全、質量和服務工作［7］。評審者應用追蹤方法學評估病人就診體驗與醫院系統及流程之間的關系,從而發現存在的問題。本文結合具體案例進行闡述。

1 追蹤方法學概述

追蹤方法學是一種過程管理的方法學。它是2004年由美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）設計的現場調查方法之一, 2006年開始應用于JCⅠ評價［8］, 2011年版的JCⅠ標準（第4版）要求在評價過程中將追蹤方法學的應用比例由原來的30%提高到70%［9］。在醫院現場調查過程中,評價者通過收集各種數據,對護理、治療以及醫療服務等方面工作進行循證學調查。

追蹤方法學包括個案追蹤和系統追蹤。個案追蹤又稱病人追蹤,主要針對在醫療機構接受治療、護理或服務的患者的實際就醫經歷進行評估。進行個案追蹤時,評審員要考慮醫院的治療服務分類（CSCS）和至少4個優先焦點區域（PFAS）。評審員將選取接受復雜治療或易出醫療質量問題的手術病人。這類患者的就醫過程可反映醫療服務的系統性。評審專家在個案追蹤過程中,一旦在某環節發現問題,就會轉入系統追蹤,從而確定是某個人的問題還是系統或者組織的問題。

系統追蹤著重系統的風險管理。研究表明,大部分的醫療不良事件并非全是因為個人的疏忽,75%的醫療問題來自系統的失誤［10］。這種方法強調與醫療安全、優質服務、標準相關的不同部門的密切協作,以避免系統的潛在漏洞。評價者可以利用系統追蹤方法研究有關組織結構問題,并促進治療、感染控制、藥物管理等關鍵信息的交流。系統追蹤通常包括評價者和有關工作人員之間的互動式討論。討論的要點可能包括下列各項：（1）整個組織的流程,包括風險點的識別和管理、關鍵活動的整合、工作人員之間的交流、流程相關的其它事務等；（2）流程的要點、可能采取的改善行動；（3）在其它調查活動需要進一步考察的事項；（4）評價標準符合程度的基本評估；（5）評價者的培訓。在2011年版的JCⅠ醫院評審新標準（第4版）中,系統追蹤被重新分為以下4類：藥物管理、感染控制、改進患者安全與醫療質量、設施管理和安全系統等。

傳統結構式評審以評審者、管理者的視角來看醫院,難以發現系統與流程中的缺失及風險。追蹤方法學的核心是“以患者為中心”,強調患者安全及醫療質量的持續改進,要求評審委員以病人的視角考查各個環節及全體人員的遵從性、一致性等,用以評價醫院的質量與安全。追蹤方法意味著評價者用少量的時間查閱醫療文件,利用70%的時間跟蹤病人,評估部門員工的協作情況。靈活性是追蹤過程的關鍵。它可使評價者的追蹤范圍更為廣泛,進而使評審過程深入到一線。同時,受評鑒單位不知道評鑒專家會選擇哪個病人或哪條路徑而無從準備。醫院內部評審員只有把自我檢查當作例行的工作,才能全面提升醫院的質量與安全,不斷持續改進［11］。

2 個案追蹤案例分析

案例描述一:追蹤心肌梗死患者住院流程

（1）追蹤對象：急性心肌梗死患者。

（2）采樣地點：CCU、心導管室、急診科、藥劑科。

（3）采集內容：患者評估、員工資質、急救制度、藥物管理、院感控制、疼痛管理、知情同意、危急值流程、患者交接流程及制度、康復治療等。

（4）具體流程：評審員從醫療文書開始評估疼痛管理、治療計劃,并與不同部門的業務人員進行面談。如果患者的文書記錄顯示患者是從急診科收治的,評價者將訪問急診科如何接診病人,如何與其它部門溝通。如果患者需要手術,評價者將訪問手術室并與醫務人員交談,了解其如何獲取相關信息。其它相關討論主題可能包括麻醉事宜、院內感染預防等。評價者在追蹤過程中除了與護士、醫生和非臨床工作人員交談外,還會根據需要與相關的藥劑師、營養師、義工、物理治療師和宣教人員進行交談,以確認他們如何以患者需求為中心提供無縫、連續的服務,見圖1。

圖1 追蹤過程圖

（5）追蹤過程主要包括以下步驟：①了解病人在急診室的治療程序。包括對病人病情的評估；病人從急診室轉科之前的溝通,特別是和老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班醫生和看護員工的能力與人力資源的配備等。②了解該病人從急診室轉入心導管室的過程。病人知情同意、病情監護等情況。③訪問病人被送到手術室前、中、后,手術準備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序與步驟。④了解手術后在手術間恢復室,病人血壓、心率、神志恢復情況。⑤了解病人回到外科監護室后的恢復情況,呼吸機的使用,心肺監護的使用,輸液與腸道外營養的支持等。⑥了解回外科病房后用藥方式與藥物調整,傷口愈合的情況及院內感染的預防,病人健康教育,出院后的進一步康復計劃等情況。檢查者按照事先設計的表格填寫記錄,對每個環節做出評價。

（6）檢查相應標準條款。

案例描述二:藥品管理系統追蹤

（1）追蹤對象：藥物的選擇、采購、存儲、開立處方、準備、調劑、轉運、給藥及藥物反應監測等。

（2）采樣地點：病房、藥房等。

（3）采樣內容：見圖2。

圖2 采樣內容

（4）具體方法：病歷檢查見圖3,藥房檢查見圖4,藥事管理與藥物治療學委員會見圖5。

圖3 病歷檢查流程

圖4 藥房檢查流程

圖5 藥事管理和藥物治療學委員會工作流程

（5）檢查相應標準條款。

3 建議

3.1 衛生行政部門應主導推進追蹤方法學的應用

在新一輪醫院評審過程中,國家衛生行政部門應主導推行該方法的應用,從各方面嚴格規范和管理,避免在醫院評審過程中誤解或誤用而造成對該方法的質疑。衛生行政部門應從以下幾方面加強主導：一是加強對追蹤方法學評價方法的研究,制定科學、可行、符合中國醫院評審工作實際的追蹤方法學評價操作規范；二是主導追蹤方法學評價專家庫與專家管理制度的建立,制定嚴格的管理制度；三是主導追蹤方法學業務培訓和專家培訓,確保培訓的科學性、權威性和有效性。建議分期分批開展追蹤方法學評價試行工作：一是選擇部分直屬醫院開展試行；二是選擇部分省市區域醫療中心開展試點；三是在取得經驗的基礎上授權有條件的省市衛生廳（局）開展省屬醫院追蹤方法學評價試點,力爭用3年時間將追蹤方法學評價方法推行至全國（包括地市、縣級醫院）。

3.2 組建和培訓追蹤方法學評價專家團隊

傳統醫院評審模式由于抽調人員更換頻繁、人手不足、缺乏評價技能、約束機制等問題,評審過程和結果招致各方微辭。因此,組建一支相對穩定、專業、高效、廉潔的專業化評價隊伍是新型醫院評審模式的重要保證。在新一輪的醫院評審工作中,必須創新醫院評審專家團隊的選拔、管理和培訓機制。從嚴定標準、嚴格遴選、跨地區聘請、系統培訓、操守教育、回避制度、動態管理等方面,加強追蹤方法學評價專家團隊的建設和管理。具體而言,制定追蹤方法學專家遴選標準,從衛生部醫院評審專家庫、大型醫院巡查專家庫中選擇部分專家作為備用人選,開展系統培訓,合格后進入評價專家庫。另外可聘請部分外聘專家,包括從美國JCⅠ、臺灣地區聘請少數追蹤方法學評價專家。

3.3 推行追蹤方法學與質量改進工具的合成化應用

醫療質量持續改進應該全面應用醫療質量改進工具。這些工具包括追蹤方法學（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準標桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）等。追蹤方法學的應用是醫療質量改進的起點,它的基本作用是在醫院評審過程中發現主要的醫療質量和安全問題；RCA是對質量問題進行根本原因分析,找出關鍵因素；QCC通過對質量循環過程進行控制,實現質量持續改進；BMK通過定量定性分析,發現并確立行業內的標桿。各醫院通過與標桿醫院的對比,尋找差距,為質量持續改進明確目標和方向；FMEA可以分析某一不良安全事件的發生方式、發生概率或所造成的影響,為制定預防措施提供依據。這些工具具有密切的關聯性,在醫療質量改進工作中應聯合使用。建議衛生行政部門在推行追蹤方法學評價的同時,積極倡導各級醫院開展上述質量管理工具的合成化應用,促進醫院形成醫療質量持續改進和長效機制。

3.4 建立“第三方”醫院評審機構

《醫院評審暫行辦法》第二條明確指出：“評審組織是指在衛生行政部門領導下,具體負責醫院評審的專門機構。評審組織可以由衛生行政部門組建或是受衛生行政部門委托的第三方機構”。醫院評審的國際經驗和海南的初步探索表明,第三方醫院評審是醫療質量外部監管的有效體制之一［12］。這種將衛生行政部門直接評價模式轉變為行政監控下的第三方評審機制,有利于增強評審的公平性和公正性,有利于提高評價標準、方法的科學性和規范性,有利于防止評價過程滋生不正之風。在新一輪醫院評審工作中,鼓勵和發展“第三方”醫院評審機構應該成為我國醫院評審工作的發展方向。

［1］ 中華醫院管理學會醫院評審課題研究組.《我國醫院評審工作評估》研究報告［J］.中國醫院,2000,4（3）：149-151.

［2］ 劉庭芳.論構建醫院管理長效機制［J］.中國醫院,2005,9（8）：25-28.

［3］ 董炳琨.我國醫院評審工作的過去和未來［J］.中國護理管理,2004,4（4）：6 -9.

［4］ 劉亞民,何有琴,劉巖,等.我國醫院等級評審的歷史、問題及對策思考［J］.衛生軟科學,2008,22（3）：215-217.

［5］ Joint CommissionⅠnternational. Tracer Methodology：Tips and Strategiesfor Continuous SystemsⅠmprovement［M］.Oakbrook Terrace：Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations,2004.1.

［6］ Joint CommissionⅠnternational.Joint CommissionⅠnternational Accreditation Standards for Hospitals［M］.4th ed.Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources,2010.1.

［7］ 董 軍,劉亞平,周亞春.追蹤方法學在醫院評審中護理管理的策劃與實例分析［J］.中國醫院,2012,16（3）：11-14.

［8］ Joint CommissionⅠnternational. Tracer Methodology：tips and strategies for continuous systems improvement［M］.Oakbrook Terrace：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,2004：1.

［9］ Joint CommissionⅠnternational.Joint CommissionⅠnternational Accreditation Standards for Hospitals［M］.4th ed.Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources,2010：3.

［10］ Tracer methodology：how it can help you improve quality［J］.Healthcare Benchmarks QualⅠmprov,2004,11（6）：61-63.

［11］ Tracer methodology：how it can help you improve quality［J］.Healthcare Benchmarks QualⅠmprov,2004,11（6）：61-63.

［12］ 劉庭芳.論構建醫院管理長效機制［J］.中國醫院,2005,9（8）：25-28.

修回日期:2013-09-23

責任編輯:劉蘭輝

App lication and Case Analysisof Tracer Methodology in on-Site Inspection of Hospital Accreditation

WANG Yao-lei,CHEN Hu,CHEN Xiaohong,et al.

Tracking methodology is one of the most widely used international hospital evaluation tool in recent years. Through classical case analysis,the application of tracingmethodology was introduced and the recommendationson trackingmethodology applied in hospital accreditation were provided.

Hospital Accreditation；Tracer Methodology；on-SiteⅠnspection

2013-05-17

王耀磊1,3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會1戴曉娜4

通信作者:王吉善

1 衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室 北京 100191

2 國家衛生計生委醫政醫管局 北京 100044

3 中南大學湘雅醫院 湖南 長沙 410008

4 浙江大學醫學院附屬第二醫院 浙江 杭州 310009

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):19-22

王吉善:衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com