三級綜合醫院預審結果分析與體會*

◆周玲玲 陳 璐 李 強 杜 智

三級綜合醫院預審結果分析與體會*

◆周玲玲 陳 璐 李 強 杜 智*

依據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》，由衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室組織專家，對天津市4所三級綜合醫院進行預評審。概述了預評審過程與內容，闡述了追蹤方法學的應用，指出了問題及改進方向。

三級綜合醫院；評審預審；追蹤方法學

First-author′s addressTianjin Third Central Hospital,Tianjin,300170,China

2011年4月,衛生部印發了《三級綜合醫院評審標準（2011版）的通知》；同年12月,衛生部辦公廳印發《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》。根據上述文件,天津市衛生局下發《關于啟動我市三級醫院評審工作的通知》,并于2012年底與衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室商定了模擬評審---三級綜合醫院試評審。試評審時間為2013年3月18日～21日,評審者為衛生部醫院管理研究所醫院評審評價項目辦公室6位評審專家及18位觀摩評審員。天津市第三中心醫院作為4家受評單位之一,接受了此次評審。

1 評審過程

此次評審依據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》,評審專家分3組同時進入4家醫院,每組3人,由組長帶隊,分為醫院管理組、醫療藥事組和護理感染組。

1.1 訪視部門

醫院管理組實地訪視25個部門,訪談管理人員、醫護技及后勤人員80余人,并查看相關部門設備設施。醫療藥事組實地訪視26個臨床科室,訪談98名醫護人員。護理感染組訪視職能部門14個,訪談49人,查閱病歷23份,檢查搶救車9臺、冰箱1 8臺、設備5 3臺。其中,急診科為3組專家均訪視科室；骨科、CT室、ⅠCU、手術室、麻醉科為2組專家訪視科室；預防保健科、設備科以及血庫由同一組專家分別在不同時間訪視2次,見表1。

1.2 訪問人員見表2

1.3 訪視內容

根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》,此次評審共涉及6章內容,其中交叉內容多達11項,見表3。

1.4 查閱文檔資料見表4

2 討論

2.1 追蹤方法學應用

新一輪醫院評審特點之一是體現持續改進的理念?！度壘C合醫院評審標準實施細則（2011版）》的制定和條款設置均遵循PDCA循環。為此,新評審改變了以往靜態的、基于資料的評審方式,加入了追蹤方法學內容。在《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》中,“追蹤”共出現256次。

表1 訪視部門

表3 訪視內容

追蹤方法學是一種全新設計的現場調查方法之一［1］,強調評價程序聚焦于患者安全和質量,分為個案追蹤和系統追蹤2類。此次試評審采用評審方法具有5要素：（1）資料查閱；（2）調查訪談；（3）實地訪視；（4）抽查考核；（5）個案或系統追蹤。

2.1.1 個案追蹤 評價者選擇接受復雜治療服務的病人,以便為評價醫院所有部門提供更多路徑［2］。例如,醫院管理組專家在財務處查閱財務報表時發現1例骨科醫療糾紛賠付款,由此追蹤到醫院醫療糾紛賠付比例、方式以及處理方法、流程,并進一步深入該科室了解糾紛始末,從而追蹤到重大手術申報制度、非計劃二次手術報告制度、住院超過30天病人的管理、糾紛當事人的處理情況、績效考核制度、科內缺陷病例討論制度、醫院質量安全管理委員會討論處理記錄等。在這一過程中,涉及院長辦公室、財務處、人事處、醫務處、信訪辦公室、手術室、骨科等部門,評審專家對上述相關人員進行訪談,以確認他們是如何隨著患者需求變化來協同工作、連續服務的。

2.1.2 系統追蹤 強調與醫療安全、優質服務、標準遵循相關的不同要素和部門的協作,以避免整個組織內的潛在漏洞［2］。在2011年第4版JCⅠ評審標準中,系統追蹤被重新分為藥物管理、感染控制、改進患者安全與醫療質量、設施管理和安全系統等4類［3］。例如,在此次評審中,評審專家對醫院血透中心感染控制進行了系統追蹤,圍繞血液透析感染控制這一目標,檢查了醫院諸多部門之間的協同工作情況,如感染管理科、預防保健科、總務處、檢驗科、麻醉科、設備科等,關注其服務交接［4］,從而評價醫院的組織系統功能如何實現以及實現程度。

2.2 問題與改進方向

2.2.1 問題 （1）對評審標準學習不深,理解不透,條款不熟悉。（2）文件準備與實際檢查情況脫節,不注重痕跡管理。（3）醫療質量與安全管理體系需健全,監管需加強。（4）醫務人員安全管理意識需加強,尤其是重點部門、毒麻藥品及危險品管理。（5）培訓部門分散管理、不統一,不注重培訓內容、效果及依從性。（6）應加強應急管理,預案應有可操作性并有脆弱性分析。（7）不良事件報告制度需健全,途徑不明確,管理部門不統一。（8）設備維修保養應加強,尤其是應急設備,且要有記錄。

表4 查閱文檔資料

2.2.2 改進方向 （1）進一步學習評審細則,讀細、讀懂、讀透,重在理解,不是個體理解或某醫療機構的做法,而是建立在相關法律法規與部門規章制度基礎之上的理解。（2）重視學習評審細則涉及相關法律法規與規章制度,以此為依據進行管理。（3）注重評審方法改變,如通過訪視、訪談驗證規章制度落實情況；通過追蹤看持續改進實效等。

3 結語

醫療質量與安全是醫院管理永恒的主題。現代醫療管理強調安全是質量的基石［5］。此次預評審使我們再一次認識到：醫院管理要有頂層設計,要注重遵從程度-執行力,知道-做到,持續改進,不斷提高。

［1］ Joint CommissionⅠnternational. Tracer Methodology：tips and strategies for continuous systems improvement［M］.Oakbrook Terrace：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,2004：1.

［2］ 劉庭芳,劉 勇,陳 虎,等.醫院評審追蹤方法學的理論與實踐［J］.中國醫院,2012,16（3）：2-6.

［3］ Joint CommissionⅠnternational.Joint CommissionⅠnternational Accreditation Hospital Survey process guide［M］.4th ed.Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources,2010：46-62.

［4］ 梁銘會,董四平.醫院評審追蹤方法學操作指南及其啟示［J］.中國醫院,2012, 16（3）：7-10.

［5］ 劉庭芳.改善管理 先利其器［J］.中國醫院院長,2012（11）：66-67.

Analysis and Experience of Prequalification of Accreditation in Level-Three General Hospital

ZHOU Lingling, CHEN Lu,LIQiang,et al.

Based on〝Regulations of Accreditation Standards for Level-Three General Hospital(2011 Edition)〝,experts organized by the Hospital Accreditation Project Office of Hospital ManagementⅠnstitute of Ministry of Health performed pre-assessment on four Level-three general hospitals in Tianjin.Overview of the prequalification process and content,trackingmethodology was introduced,and the problem found and the direction of improvementwas pointed out.

Level-Three General Hospitals；Prequalification of Accreditation；Tracking Methodology

杜 智:天津市第三中心醫院醫務處E-mail:cwq1972@sina.com

2013-05-09

什么是品管圈

天津市科技計劃項目課題(12ZLZLZF052000)

周玲玲 陳 璐 李 強 杜 智*

通信作者:杜 智

天津市第三中心醫院 天津 300170

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):25-27

責任編輯:吳小紅

品管圈（Quality Control Circle，縮寫QCC）就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用品管七大手法（QC7手法），來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點是參加人員強調領導、技術人員、員工三結合?，F代的QCC管理內容和目標突破了原有的質量管理范圍，向著更高的技術、工藝、管理方面擴展。