基于間斷時(shí)間序列分析的電子病歷實(shí)施效果研究*

◆白 云白玉祥潘 峰楊 鵬*

基于間斷時(shí)間序列分析的電子病歷實(shí)施效果研究*

◆白 云1白玉祥2潘 峰2楊 鵬2*

目的 評(píng)價(jià)實(shí)施電子病歷是否能夠提升醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療質(zhì)量，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。方法 從某院電子病歷數(shù)據(jù)庫中提取2004年7月～2012年6月共96個(gè)月普外科因乳腺癌住院并進(jìn)行手術(shù)的患者數(shù)據(jù)，采用間斷時(shí)間序列的方法分析實(shí)施電子病歷前后住院天數(shù)、治愈率和人均費(fèi)用的變化趨勢(shì)。結(jié)果 實(shí)施電子病歷后，患者住院天數(shù)的斜率由上升趨勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)橄陆第厔?shì)，較之前下降了0.065天/月；治愈率的斜率由略微下降變?yōu)樯仙厔?shì)，較之前上升了0.013/月；人均費(fèi)用在實(shí)施電子病歷前后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 電子病歷的實(shí)施可降低乳腺癌患者的住院天數(shù)，小幅度提高患者治愈率，未發(fā)現(xiàn)電子病歷的實(shí)施與人均費(fèi)用有明顯相關(guān)關(guān)系。

電子病歷；住院天數(shù)；治愈率；人均費(fèi)用

First-author′s addressThe No.323 Hospital of PLA,Xi′an,Shaanxi,710054,China

電子病歷（Electronic Medical Record,EMR）指醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集和保存的患者健康資料的數(shù)字化記錄［1］,包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、疾病史、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療、用藥等內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用EMR的主要目的是為了提高工作效率、提升醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用［2-4］。由于EMR的實(shí)施受諸多因素影響,致使EMR的優(yōu)勢(shì)效果不明顯［5-6］。近年來,一些文獻(xiàn)報(bào)道,EMR的使用可提高醫(yī)務(wù)人員工作效率［7-8］,提升工作質(zhì)量［9-11］,減少醫(yī)療差錯(cuò)［12-14］。然而,也有文獻(xiàn)報(bào)道,EMR的使用會(huì)產(chǎn)生消極作用,如會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn),延長(zhǎng)患者的就診時(shí)間［15-17］等。

因此,很有必要將EMR在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用情況進(jìn)行更明確的評(píng)價(jià)。雖然已有相關(guān)文獻(xiàn),但是大都針對(duì)某個(gè)地區(qū)、某個(gè)醫(yī)院EMR數(shù)據(jù)的綜合分析,沒有具體以某個(gè)疾病進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究以乳腺癌患者［18］為疾病分析對(duì)象,選取某三甲綜合醫(yī)院普外科因乳腺癌住院的患者數(shù)據(jù),使用間斷時(shí)間序列分析方法,分析EMR實(shí)施前后平均住院日、治愈率和人均費(fèi)用指標(biāo)的變化趨勢(shì),評(píng)價(jià)EMR的使用效果。

1 材料與方法

1.1 時(shí)間段和測(cè)量指標(biāo)的選擇

從EMR數(shù)據(jù)庫中選取2004年7月～2012年6月普外科因乳腺癌住院并進(jìn)行手術(shù)的患者數(shù)據(jù)。因?yàn)獒t(yī)院于2008年7月全面實(shí)施EMR系統(tǒng),此時(shí)間段的選擇可確保EMR實(shí)施前后時(shí)間段都為48個(gè)月,便于比較。

為了測(cè)量實(shí)施EMR后工作效率、醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用情況,選取住院天數(shù)、治愈率和人均費(fèi)用3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析。住院天數(shù)主要反映科室醫(yī)務(wù)人員的工作效率,治愈率可反映醫(yī)療質(zhì)量情況,人均費(fèi)用主要反映住院患者的費(fèi)用使用情況。

為了保證數(shù)據(jù)質(zhì)量,對(duì)從數(shù)據(jù)庫中提取出來的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗。一是刪除住院天數(shù)大于60天的患者數(shù)據(jù),因?yàn)樽≡禾鞌?shù)大于60天的例數(shù),屬于特殊情況,會(huì)延長(zhǎng)患者平均住院天數(shù)和增加人均住院費(fèi)用；二是刪除性別為男性的患者,因?yàn)槟行曰既橄侔┮矊儆趥€(gè)案情況。

1.2 醫(yī)院EMR現(xiàn)狀與實(shí)施后對(duì)醫(yī)療服務(wù)的改變情況

根據(jù)美國醫(yī)院信息管理與系統(tǒng)協(xié)會(huì)（HospitalⅠnformation Management and Systems Society,HⅠMSS）電子病歷應(yīng)用模型（EMR Adoption Model）0-7階段的定義［19］,醫(yī)院EMR目前使用狀況屬于第6階段。即三大臨床輔助科室系統(tǒng)已安裝,包括實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LaboratoryⅠnformation System,LⅠS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System,PACS）和合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Prescription Automatic Screening System,PASS）。醫(yī)生可通過臨床數(shù)據(jù)庫（Clinical Data Repository）訪問相關(guān)臨床信息。PACS影像可通過內(nèi)部或其它網(wǎng)絡(luò)訪問,臨床文檔（如體溫單、流程單）已實(shí)現(xiàn)電子化。具有電子化的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（Computerized Physician Order Entry）能提供醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤檢測(cè),閉環(huán)式的給藥環(huán)境和完整的醫(yī)生文書（結(jié)構(gòu)化模板）已至少在一個(gè)病人服務(wù)區(qū)域?qū)崿F(xiàn),醫(yī)院已基本實(shí)現(xiàn)無紙化辦公。

EMR實(shí)施后,普通外科的醫(yī)療工作發(fā)生了一系列改變,主要體現(xiàn)在病案質(zhì)量控制、病案書寫過程、信息系統(tǒng)集成和給藥環(huán)境等方面的改變,見表1。段,2008年7月～2012年6月的48個(gè)月為干預(yù)后時(shí)間段,干預(yù)前后兩部分的差異通過線性回歸方程進(jìn)行檢驗(yàn)（見公式1）。T是從觀察時(shí)間開始的連續(xù)性變量,本研究中的數(shù)值為從1至96。D為啞變量,干預(yù)前數(shù)值全為0,干預(yù)后為1。P為干預(yù)后的時(shí)間變量,干預(yù)前全為0,干預(yù)后數(shù)值為從1至48。為線性模型中無法解釋的隨機(jī)變量。

Y1=β0+β1T+β2D+β3P+e1（公式1）

同時(shí),為了控制以月為單位時(shí)間變量之間的自回歸問題,我們采用逐步自回歸方法進(jìn)行分析,將自回歸的滯設(shè)置為13（nlag=13）,使用極大似然估計(jì)法（method=m l）解釋數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期趨勢(shì),并將有意義的自回歸變量保留在模型中。P值小于0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

EMR實(shí)施前后指標(biāo)的基本分析采用成組t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。96個(gè)月測(cè)量指標(biāo)的變化趨勢(shì)采用間斷時(shí)間序列分析方法［20-21］,間斷時(shí)間序列用于分析沒有或不易找到對(duì)照組且實(shí)施干預(yù)措施后的效應(yīng),對(duì)實(shí)施前和實(shí)施后兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行線性回歸分析。2008年7月為干預(yù)時(shí)間點(diǎn),2004年7月～2008年6月的48個(gè)月為干預(yù)前時(shí)間

2 結(jié)果

2.1 EMR實(shí)施前后指標(biāo)的基本分析

2004年7月～2012年6月期間,進(jìn)行手術(shù)的乳腺癌患者住院人數(shù)共4 382人,其中實(shí)施EMR前1 406人,實(shí)施后2 976人。如表2所示,實(shí)施EMR前患者的平均年齡為54.3歲,實(shí)施后48.0歲,兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。未校正年齡情況下,實(shí)施EMR后,患者的平均住院天數(shù)較實(shí)施前縮短了3天（P＜0.001）,治愈率上升了0. 03（P=0.059）,平均人均費(fèi)用上升了294.8元（P=0.318）。

表1 EMR實(shí)施對(duì)科室醫(yī)療工作帶來的主要改變

表2 實(shí)施EMR前后指標(biāo)變化情況

圖1 EMR實(shí)施前后住院天數(shù)、治愈率和人均費(fèi)用指標(biāo)的變化趨勢(shì)

表3 實(shí)施EMR前后的間斷時(shí)間序列分析

2.2 住院天數(shù)的間斷時(shí)間序列分析

進(jìn)行年齡校正后,實(shí)施EMR前后住院天數(shù)、治愈率和人均費(fèi)用指標(biāo)的變化趨勢(shì)與分析結(jié)果見圖1和表3。實(shí)施EMR前48個(gè)月,住院天數(shù)的變化呈略微上升趨勢(shì),斜率為0.010天/月,變化無意義（P=0. 367）。2008年7月實(shí)施EMR后,住院天數(shù)的斜率為-0.733天/月,由之前上升趨勢(shì)變?yōu)橄陆第厔?shì),但也無意義（P=0.092）。實(shí)施EMR后48個(gè)月,住院天數(shù)的斜率呈持續(xù)下降趨勢(shì)（斜率=-0.055天/月,P= 0.001）,較實(shí)施EMR前的斜率下降了0.065天/月。

2.3 治愈率的間斷時(shí)間序列分析

由圖1和表3可看出,EMR實(shí)施前48個(gè)月,患者治愈率呈略微下降趨勢(shì)（斜率=-0.008,P＜0.001）；剛實(shí)施EMR,治愈率則轉(zhuǎn)為上升趨勢(shì)（斜率=0.249,P＜0.001）；實(shí)施EMR后48個(gè)月,治愈率斜率呈持上升趨勢(shì)（斜率= 0.005,P=0.001）。斜率較實(shí)施EMR前上升了0.013/月。

2.4 人均費(fèi)用的間斷時(shí)間序列分析

由圖1和表3可看出,EMR實(shí)施前48個(gè)月,患者人均費(fèi)用呈略微上升趨勢(shì),斜率為42.94元/月（P=0.002）。剛實(shí)施EMR后,人均費(fèi)用轉(zhuǎn)為下降趨勢(shì),斜率為-316.89元/月,變化無意義（P= 0.538）。實(shí)施EMR后48個(gè)月,人均費(fèi)用斜率呈持續(xù)上升,斜率為16.93元/月,變化也無意義（P= 0.347）。

3 討論

通過分析可知,實(shí)施EMR后乳腺癌患者的住院天數(shù)較實(shí)施前有所下降；治愈率略微上升,但幅度很小；EMR的實(shí)施與患者的人均費(fèi)用無關(guān)。這表明從2008年7月以來,實(shí)施EMR對(duì)普外科的醫(yī)療工作產(chǎn)生了積極作用,主要體現(xiàn)在病案質(zhì)量控制、病案書寫過程、信息系統(tǒng)集成和給藥環(huán)境方面的改變,這些改變保證了醫(yī)生有了更多的時(shí)間和精力去考慮和治療患者的疾病,從而縮短了患者住院天數(shù)并提高了治愈率。但是也應(yīng)該看到,實(shí)施EMR后,患者的治愈率雖然略微上升,但幅度很小,這說明乳腺癌患者的治愈率與是否實(shí)施EMR的關(guān)系不大,可能主要還是受到醫(yī)院醫(yī)療水平及醫(yī)療質(zhì)量控制方面的影響。

之前有文獻(xiàn)對(duì)EMR實(shí)施效果得出了喜憂參半的結(jié)果,Xue Y等人［22］通過對(duì)某院5年的數(shù)據(jù)進(jìn)行間斷時(shí)間序列分析得出,EMR的實(shí)施能夠縮短住院天數(shù),但對(duì)降低患者醫(yī)療費(fèi)用沒有積極影響,這與本研究結(jié)論一致。同時(shí)Lee J［23］和Schenarts P J［24］研究也證明,EMR實(shí)施能夠縮短患者的住院天數(shù)。相反地,Furukawa M F［25］等人報(bào)道,EMR的使用不能降低患者住院天數(shù),這可能與此論文的研究對(duì)象（一般急性護(hù)理醫(yī)院）和EMR實(shí)施的時(shí)間（實(shí)施后3年）與我們不同有關(guān)。

本研究也有一些局限性：（1）只設(shè)立了EMR實(shí)施前后的對(duì)照,未設(shè)立同期的平行對(duì)照組。這由于EMR為全院同時(shí)開展,無法選取同期未實(shí)施EMR的科室疾病作為對(duì)照組；（2）只選取了乳腺癌一種疾病進(jìn)行分析；（3）未分析除住院天數(shù)、治愈率和人均費(fèi)用3個(gè)指標(biāo)之外的指標(biāo),可能會(huì)影響EMR實(shí)施效果的全面反應(yīng)。在進(jìn)行結(jié)果解釋時(shí),應(yīng)考慮這些局限性對(duì)研究結(jié)果的影響。

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The Effect of Electronic M edical Record Based on An Interrupted Time Series Analysis

BAI Yun,BAI Yuxiang, PAN Feng,et al.

Objective To evaluate whether the electronic medical record(EMR)can improve work efficiency,enhance healthcare quality and reduce healthcare cost.Method Data of inpatientswith breast cancer in the departmentof general surgery from July 2004 to June2012wasextracted from hospital EMR database.Length of stay,cure rate and costper patientbetween pre -and post-EMR were analyzed using an interrupted time series analysis.Result After the application of EMR,the slope of length of stay reversed from increasing to decreasing,and dropped by0.065 days permonth.The slope of cure rate reversed from slight decreasing to increasing,and rose by 0.013 permonth.The cost per patientbetween pre-and post-EMR changed insignificantly.Conclusion EMR can shorten the length of stay of the inpatientswith breast cancer and slightly increase the cure rate. Clear relationship between EMR and the cost per patientwas not found.

Electronic Medical Record；Length of Stay；Cure Rate；Cost Per Patient

楊 鵬:第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室E-mail:fmmuyp@fmmu.edu.cn

2013-07-08

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81102202)

白 云1白玉祥2潘 峰2楊 鵬2*

通信作者:楊 鵬

1 解放軍第三二三醫(yī)院 陜西 西安 710054

2 第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室 陜西 西安 710032

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):82-85

責(zé)任編輯:姚 濤