Vocastim 吞咽語言治療儀聯(lián)合風(fēng)池穴針刺治療急性腦卒中后假性延髓麻痹的臨床研究

陳 濤，徐 鵬，董軍立，陳光輝，趙 斌

急性腦卒中是臨床中常見疾病之一，有報道其引起假性延髓麻痹發(fā)生率高達51%～73%［1］。假性延髓麻痹（pseudobulbar palsy，PBP）由雙側(cè)上運動神經(jīng)元病損所造成，主要表現(xiàn)為由舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的中樞性痙攣性麻痹導(dǎo)致的構(gòu)音障礙及吞咽障礙等癥狀。目前臨床對腦卒中后吞咽、構(gòu)音障礙多數(shù)療效不佳，本研究采用Vocastim 吞咽語言治療儀聯(lián)合風(fēng)池穴針刺對PBP 患者進行治療，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準 參照全國第六屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的《中國腦血管病防治指南》診斷標準：①既往腦出血或腦梗死病史；②吞咽障礙多為飲水嗆咳、吞咽困難，構(gòu)音障礙多為音調(diào)拖長緩慢、發(fā)音不清、字句簡單；③查體可見：舌肌運動困難，無舌肌萎縮，無舌肌纖顫，咽反射存在，下頜反射亢進，掌頦反射（＋），錐體束征（＋）；④頭CT 或磁共振成像（MRI）證實單側(cè)或雙側(cè)延髓運動神經(jīng)核以上部位的出血灶或梗死灶。

1.2 排除標準 不符合上述臨床診斷標準患者；生命體征不穩(wěn)定；伴嚴重認知功能障礙或不能配合本研究；心、肝、腎功能障礙者；不同意參與本研究的患者。

1.3 一般資料 選擇2010年1月—2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、中西醫(yī)結(jié)合科收治的急性腦卒中后吞咽困難患者128 例，隨機分為對照組和聯(lián)合組。對照組63 例，男38 例，女25 例，年 齡45 歲～85 歲（57.6歲±12.6歲）；聯(lián)合組65例，男36例，女29例，年齡42歲～83歲（59.7歲±15.2歲）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.4 治療方法 所有患者均使用抗動脈硬化、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞的活化劑及營養(yǎng)支持療法。對照組給予吞咽治療儀治療，聯(lián)合組給予風(fēng)池穴針刺聯(lián)合吞咽治療儀進行治療，具體的操作方法如下。

1.4.1 風(fēng)池穴針刺 患者取臥位，以風(fēng)池穴為中心對局部行常規(guī)消毒，術(shù)者右手持7cm～10cm 一次性銀針，從左手拇指定位點開始以水平且平行于患者雙側(cè)頸后緣連線方向緩緩進針，至對側(cè)風(fēng)池穴止，然后捻轉(zhuǎn)提插針柄，進針方向左右交替，每日2次，每次10min，10d為1個療程。

1.4.2 Vocastim 吞咽語言治療儀治療 采用菲茲曼醫(yī)用電子公司生產(chǎn)的Vocastim 吞咽言語治療儀治療，安放電極前先對皮膚進行脫脂處理，負極放在頜下與環(huán)狀軟骨之間，2個電極中的正極放在第7頸椎處，固定住松緊帶。根據(jù)菜單選擇刺激，刺激同時囑患者配合做吞咽、發(fā)聲訓(xùn)練。每次治療時間為30min，每日2次，10d為1個療程。

1.5 觀察指標 兩組患者均連續(xù)治療2個療程，療程之間間隔1d，對其臨床療效和吞咽、構(gòu)音障礙評分以及不良反應(yīng)等情況進行評估。

1.6 評定方法 所有患者在治療前及治療后均按照以下方法進行吞咽、構(gòu)音障礙評定。

1.6.1 吞咽困難判定標準 采用吞咽X 線透視檢査（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）評價吞咽困難［2］。①口腔期：0分，不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉從口唇流出，或僅重力作用送入咽喉；1 分，不能形成食塊流入咽喉，只能把食塊形成糊狀流入咽喉；2分，不能一次就把食物完全送入咽喉；3 分，一次吞咽動作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi)一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。②咽喉期：0 分，不能引起咽喉上舉，會厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分；1分，在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食；2分，在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食；3分，一次吞咽就可完成把食物送入食管。③誤咽程度：0 分，大部分誤咽，但無嗆咳；1分，大部分誤咽，但有嗆咳；2分，少部分誤咽，無嗆咳；3分，少量誤咽，有嗆咳；4分，無誤咽。

療效判定：痊愈為吞咽功能恢復(fù)，飲食正常，VFSS評分10分；顯效為吞咽功能基本恢復(fù)，飲食偶嗆，VFSS評分8分～9分；好轉(zhuǎn)為吞咽功能有所改善，可不用鼻飼，保證入量，VFSS評分提高≥2分；無效為治療前后吞咽功能無明顯改善，仍需鼻飼維持營養(yǎng)，VFSS評分提高＜2分。

1.6.2 構(gòu)音障礙判定標準 選擇Frenchay構(gòu)音障礙評價量表［3］，檢查內(nèi)容包括反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語8 大項，每項又分2 個～6 個細項，共28項。每細項按嚴重程度分為5級。

療效判定：痊愈為Frenchay構(gòu)音障礙評價法總分1級或進步至少2級；顯效為Frenchay構(gòu)音障礙評價法總分進步1級；有效為Frenchay構(gòu)音障礙評價法總分評級不改變，但分數(shù)增加；無效為Frenchay構(gòu)音障礙評價法總分不增加。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采取SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析與處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩獨立樣本采取t 檢驗和方差分析；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P ＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VFSS 評分比較 治療前兩組VFSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組治療1個療程、2 個療程后VFSS 評分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05或P ＜0.01），且兩組治療1個療程、2 個療程后VFSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后VFSS評分比較 分

表1 兩組治療前后VFSS評分比較 分

與同組治療前比較，1）P ＜0.05，2）P ＜0.01；與對照組同時間比較，3）P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1個療程 治療后2個療程聯(lián)合組 65 3.31±0.43 6.42±0.962）3） 8.36±1.212）3）對照組 63 3.32±0.47 5.11±0.381） 6.49±0.892）

2.2 兩組吞咽困難療效比較（見表2）

表2 兩組吞咽困難療效比較

2.3 兩組構(gòu)音障礙療效比較（見表3）

表3 兩組構(gòu)音障礙療效比較

3 討 論

臨床中急性腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙頗為常見，其中30%～78%的腦卒中患者會發(fā)生吞咽障礙，而構(gòu)音障礙的發(fā)生率達30%～40%，不僅影響了腦卒中患者功能的恢復(fù)，還增加了肺部感染，使患者死亡率大幅上升，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量［4－6］。

目前針對假性延髓麻痹患者的吞咽、構(gòu)音障礙治療包括：言語訓(xùn)練、電刺激治療、攝食訓(xùn)練、針刺治療、中西藥物治療等，研究顯示越早干預(yù)，效果越好。而采用上述單一方法療效有限，在臨床中如何既及早干預(yù)又提高療效成為醫(yī)師們關(guān)注的焦點。因此，本研究采用Vocastim 吞咽語言治療儀與風(fēng)池穴針刺結(jié)合干預(yù)急性卒中患者的假性延髓麻痹，觀察其對患者吞咽、構(gòu)音障礙的療效。

風(fēng)池穴位于枕骨大孔和延髓中樞體表處，針刺后針感經(jīng)枕骨大孔、延髓中樞到達顱內(nèi)，可以對腦組織功能起到改善作用。研究發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池穴能顯著提高椎動脈的血流量，使得腦血流量增加，從而改善腦組織的血氧供應(yīng)；還對病灶周圍側(cè)支循環(huán)建立具有促進作用，便于恢復(fù)受損的神經(jīng)功能。風(fēng)池穴針刺可通過增加大腦血流量來調(diào)節(jié)神經(jīng)反射，有利于咽反射弧的修復(fù)與重建，還可激活腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，促進受損神經(jīng)細胞復(fù)蘇，恢復(fù)咽部的神經(jīng)支配。同時還可以激活后組顱神經(jīng)，對上運動神經(jīng)元對延髓后組顱神經(jīng)運動核的支配有重建作用，最終促進吞咽、構(gòu)音功能的恢復(fù)［7－9］。此外，風(fēng)池穴針刺治療能夠更好的恢復(fù)受損神經(jīng)，并促使失去功能或者處于抑制狀況的神經(jīng)快速恢復(fù)，發(fā)揮神經(jīng)保護作用。而Vocastim 吞咽語言治療儀對喉返神經(jīng)，舌下神經(jīng)，舌咽神經(jīng)等與吞咽言語功能相關(guān)的神經(jīng)進行刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇，從而加強吞咽肌群、構(gòu)音肌群的運動，緩解肌廢用性萎縮，加強其功能，改善咽喉部血流，實現(xiàn)言語功能和吞咽反射弧的恢復(fù)與重建［10］。本研究結(jié)果顯示，對照組治療吞咽障礙的總有效率為76.2%，而聯(lián)合組為92.3%，聯(lián)合組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。Vocastim 吞咽語言治療儀與風(fēng)池穴針刺聯(lián)合還能顯著改善患者的語言障礙，聯(lián)合組 總 有效率可達90.8%，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。

對急性腦卒中后假性延髓麻痹患者在常規(guī)吞咽治療儀基礎(chǔ)上聯(lián)合風(fēng)池穴針刺治療是安全可行的，能顯著改善患者吞咽、構(gòu)音障礙，提高臨床療效。

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