湖南醫改兩路并進

郭鐵　王麗

糾結點不是錢的問題，而是改革的方向問題。究竟是要市場化，還是繼續行政化？現在改革處于搖擺狀態。

“縣級公立醫院改革下一步如何深化、怎么解決，現在各方都很糾結。糾結點不是錢的問題，而是改革的方向問題。究竟是要市場化，還是繼續行政化？現在改革處于搖擺狀態。” 湖南省衛生廳政策法規處處長王湘生說。

2014年3月，國家衛計委等5部門聯合印發《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》，確立了第二批縣級公立醫院改革700個試點縣名單。隨后的4月4日，在推進縣級公立醫院改革電視電話會議上，江西、陜西、福建等第一批試點地區在會上做了發言。

湖南省并未在此次電話會議上發言。2012年底，湖南省在長沙、株洲等七市（州）的8個縣（市）啟動了第一批縣級公立醫院改革試點。2013年底，被列入第二批試點的株洲市醴陵市、株洲縣、攸縣率先開啟了改革。

王湘生認為，湖南省第二批試點基本沿用了第一批試點的改革模式，但“這樣的改革，老百姓沒得到實惠。以前是以藥補醫，現在是以技補醫，是一種結構性的調整，沒有改變醫院的利益驅動機制。”

改革憂心

2012年12月14日零時，株洲市茶陵縣人民醫院正式啟動改革。作為全國首批311家縣級公立醫院改革試點之一，茶陵縣也因此成為湖南省首家啟動試點的醫院。

茶陵縣人民醫院院長周德春從醫20年，2013年出任該院院長，恰好經歷了醫院改革的最關鍵一年。

盡管前期就對試點的消息早有耳聞，但改革真正到來時，周德春還是感到了壓力。按照茶陵縣衛生局的要求，縣內三家試點醫院（縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院）首先要執行的“硬指標”，就是取消15%的藥品加成，實現零差率銷售。

“藥品利潤沒有了，我首先擔心的就是政府補償能否到位；其次擔心的是按照湖南省的規劃綱要，相關配套能否到位，如大型設備投入、人員工資保障以及相關的補貼資金等。”周德春說。

醫院接下來面臨的問題是人心浮動。醫務人員普遍擔心自身福利能否得到保障。為了做到“大病不出縣”，茶陵縣新農合覆蓋范圍目前接近100%，其縣級公立醫院就醫住院費報銷比例已提升至80%，致使患者數量陡然增多，同時間接增加了醫務人員的工作量及承擔的醫療風險。

2011年，周德春到北京參加院長培訓，與同行閑聊時，聽到不止一人這樣評價公立醫院改革：“早改早死。”其畫外音指：切斷以藥補醫后，維持醫院正常運轉的錢從哪里來？

2012年10月30日，湖南省政府辦公廳下發《湖南省縣級公立醫院綜合改革試點工作實施意見》（簡稱《實施意見》），明確提出試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道。“醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療服務價格和增加政府投入等途徑補償。”

在調整醫療服務價格方面，湖南省政府要求“醫療服務價格調整總量不得超過醫院因藥品零差率銷售減少的合理收入的80%”。這也意味著，取消藥品加成后，試點醫院將面臨20%的收入缺口。

據周德春透露，2013年縣人民醫院取消的15%藥品加成收入為450萬元。按照茶陵縣政府的補貼方案，這20%的收入缺口將由縣政府和醫院各承擔10%（45萬元）。

“醫院內部消化這10%，本來是為了使醫院降低運行成本，健全成本核算與控制體系，是好事情。但實際上，每家醫院運行這么久，該想的辦法都想過了，并非要等到醫改時才節約運行成本，因此醫院壓力較大。”周德春說。

2013年12月31日，與茶陵縣相鄰的攸縣人民醫院啟動了藥品零差率銷售，也由此正式進入第二批縣級公立醫院改革試點階段。

按照攸縣的“三步走”方案，目前第一步要解決的就是醫院取消藥品加成后的政策性損失問題。調整醫療服務價格后，與茶陵縣不同的是，攸縣人民醫院的20%虧損將由縣政府財政全部承擔。

據攸縣人民醫院院長鄧菁介紹，2013年，該院取消15%的藥品加成收入后，實際上損失了近1000萬元。按照補償規定，其損失的80%（800萬元）將由調高后的醫療服務價格填補，剩下的20%（200萬元）則全部由縣財政補償。

“與茶陵縣相比，盡管攸縣政府多補償了10%，即多給了我們100萬元，但對于醫院來講實際上起不到太大作用。100萬元也就是買一個中檔設備。”鄧菁說。

可持續問題

“第二批試點湖南省只有4個縣，在征求各地意見時都不愿意報。原因是，在中央投入政策不明確的情況下，他們認為這個改革不會有很大突破，與其現在參與，不如等到別人改好了，有好的經驗了再來借鑒一下。他們同時也擔心地方財政承擔不起。”王湘生說。

事實上，讓湖南省第二批縣級試點醫院望而卻步的，恰恰是第一批試點醫院面臨的可持續性問題。

“針對每個試點縣，試點啟動第一年中央給300萬元啟動資金，省里給100萬元，第一年是這樣，那下一年怎么辦？”王湘生說。

據主管公立醫院改革的茶陵縣衛生局副局長肖建華介紹，2013年茶陵縣接到了中央補貼的300萬元試點啟動資金，但2014年至今，縣里并沒有收到任何中央形式的試點補貼。

王湘生認為，目前的縣級公立醫院改革并沒有明確中央、省、市、縣各級財政的補貼比例。“我今年搞這個改革補了，明年沒有了，我怎么辦？在沒有制度性安排的時候，他們（醫院）就是觀望”。

按照湖南省《實施意見》的要求，縣級政府對所辦醫院履行出資責任，將縣級醫院發展建設投入納入預算予以保障。在財權、事權不對等的情況下，茶陵縣財政感受到了明顯壓力。

2013年，身為省級貧困縣的茶陵縣將公立醫院改革納入財政預算，預算總額為2527.72萬元。其中，一般性預算1027.72萬元（包括藥品差價112.6萬元、一般醫療設備購置136萬元、人才培養86萬元、退休人員績效工資393.12萬元、公共衛生服務補助300萬元）；年度單獨預算1500萬元（包括項目建設700萬元、人民醫院核磁共振購置金800萬元）。比照2012年的1265.33萬元，2013年的預算總額翻了一番。

此外，茶陵縣衛生局局長羅年郎還有另一個擔憂，那就是隨著新農合報銷比例的提高，農合基金的風險逐漸暴露。“縣級公立醫院改革不能增加百姓負擔，因此調整上來的醫療服務費用要通過提高城鎮醫保、新農合報銷比例來抵消，這考驗著農合基金的支付能力，最終還是要由縣政府來兜底。”

縣政府投入的加大卻并沒有完全解決試點醫院的基礎建設及設備投入問題。

2013年，為緩解床位緊張，茶陵縣人民醫院開始籌建新的住院大樓，資金缺口為1.2億元。為了解決資金問題，茶陵縣政府采取了BT模式，與投資公司按照1：2的比例承擔建設費用。在茶陵縣自付的4000萬元中，需要縣醫院自行承擔2000萬元。

面對這筆數字，周德春計劃用兩種方式解決，一是貸款，二是爭取國家項目以獲得補貼。

同在去年，茶陵縣政府給予茶陵縣人民醫院800萬元核磁共振購置金，周德春用“開天辟地”來形容政府的這次補貼。此外，針對茶陵縣人民醫院退休人員經費這一歷史性包袱問題，縣財政承擔其180余人共計230余萬元的財政經常性補助，退休人員因此獲得的補助為人均1.3萬元/年。

由于尚處二批試點初期，攸縣政府目前尚未針對攸縣人民醫院的基礎建設、大型設備及退休人員的歷史性包袱問題提供資金支持。

正常支出外，各縣級公立醫院還要面臨各種無償性的資金墊付壓力。據鄧菁介紹，攸縣人民醫院每年用于救治困難群體的墊付資金達上百萬元。他認為，針對困難群體的醫療救助本應由民政部門承擔，但目前這部分壓力幾乎全部轉嫁到了醫院。

周德春認為，縣級公立醫院試點啟動后，后續工作如何配套、改革標準如何制定、標準如何落實等，尚缺乏頂層設計。“改革目標沒有錯，但如果后續沒有資金支持，將來試點大面積鋪開，要么改革不會長久，要么做死醫院。”

而錢僅是縣級公立醫院面臨的問題之一。周德春坦言，在工資待遇不高的情況下，編制是縣級公立醫院留住人才的最重要因素，“我現在每天都在為這個問題傷腦筋”。

2013年，茶陵縣分給縣人民醫院25個編制，實際占用12個名額。今年縣人民醫院計劃再招20余人，但據不確切消息，今年茶陵縣整個醫療系統的編制數量僅20余個，分配給縣人民醫院的編制數量可能僅有十余個。

此外，眾多縣級公立醫院依然面臨人才流失嚴重的問題。去年，長沙市某市級醫院彩超科招考，茶陵縣人民醫院的兩位醫師報考，并且分別取得了一二名成績。“都要走，我去市里協調了也不管用。最近幾年只要醫生進入副高職稱了，幾乎進一個走一個。”周德春說。

試點成效

盡管改革困難重重，也并非一蹴而就，但還是給試點醫院帶來了一些變化。

試點一年來，周德春用“平穩運行”來評價目前的改革情況。他認為，醫院收入結構的有效調整是目前醫改帶來的最明顯效果。

據他透露，2014年第一季度，茶陵縣人民醫院門診總收入同比去年減少了7423元，藥品收入同比減少40余萬元，而醫療服務性收入同比增加了40余萬元。

2014年3月，湖南省醫改專家咨詢委員會縣級公立醫院改革課題組完成了湖南省《縣級公立醫院綜合改革試點評估報告》（以下簡稱《評估報告》）的編寫，王湘生亦是這份報告的執筆者之一。

針對“試點醫院收支結構”變化一項，課題組將試點醫院的醫療收入構成分為五類。對比2013年和2012年的收入占比，“總體來看，試點醫院的藥品收入比重有明顯下降，其余種類收入所占比重都有提高，其中掛號類、治療手術類的比重提升明顯。”

另一項反映改革成效的重要指標，即病人負擔有無加重。課題組選擇了永州市祁陽縣中醫院2012年12月、2013年12月的全部參合出院病人，和婁底市冷水江市中醫院2012年11月、2013年11月的全部參合出院病人的費用結算情況進行比較，其中2012年1334人，2013年1652人。

結果顯示，兩個年度農合基金報償金額占醫療費用的比例均為約59%，2013年下降0.3個百分點，個人自付金額人均提高229元，較上年提高16.17%。

在接受《民生周刊》記者采訪時，周德春正在進行查房。據他透露，查房的主要目的就是為了解職工、患者的想法。改革之初，患者負擔有無增加也是周德春擔心的一個主要問題。

通過提高新農合報銷比例等措施，茶陵縣百姓的門診、住院費用無明顯改變，個別費用甚至出現了下降。但個別治療，如血透，由于患者幾乎不承擔藥費，主要支付的是診療費用，這樣一來，病人不但享受不到取消藥品加成帶來的實惠，反而因診療費調價增加了個人負擔。

為解決這一問題，周德春與縣里多次溝通，最終使得這類特殊病種的報銷比例及報銷封頂線得以提高，使得患者的自付金額反而比改革前有所減少。

盡管這樣，在周德春印象里，曾有兩批患者及其家屬因此找到院長辦公室，質問他：“攸縣人民醫院和茶陵縣人民醫院都是二級醫院，為何攸縣做一次血透要300多元，而茶陵縣要400多元？”

“百姓不理解，其實只是先行墊付的錢相對較多。這涉及到試點和非試點如何同步的問題，否則患者會有很多想法。”周德春無奈地說，“盡管實際費用降低了，但百姓先行墊不出錢怎么辦？單靠醫院是無法解決的。”

針對同一問題，攸縣目前正在研究二次報銷問題，并預計于明年正式啟動。

市場化試驗

就在茶陵縣、攸縣等眾多縣級政府及公立醫院深感改革壓力時，同為第一批試點的常德市石門縣政府及其人民醫院，日子卻過得輕松許多。

早在開啟公立醫院改革前的1992年，石門縣人民醫院就開始進行內部運行機制改革，改革績效工資，同時賦予科室主任更多權力，激發了職工的積極性。

“軟件改善了，床位卻不夠用了。”據石門縣人民醫院副院長秦軼回憶，1997年，該院住院床位只有200張，而住院病人卻達400人。此時正值金融危機爆發，銀行閘門關死，醫院擴建貸款無門。

情急之下，石門縣人民醫院院長唐生道想到了引入民間資本。令他沒想到的是，當初一個看似偶然的決定，使醫院在面對今天的改革時得以平穩度過。

這一年，石門縣人民醫院采用職工入股的方式，成立了博愛實業有限責任公司，并利用自己成立的這家公司投資建起11層高的住院大樓，以出租給醫院的形式獲利。1997年至2002年，醫院共籌集到3711萬元，并隨后建起了制劑樓。參股職工每年可憑股本獲得12%的不含稅分紅。

“職工參股收入增多，也有了主人翁意識，更愿意留下來。”秦軼說，“另一方面，比如現在醫院普遍采用塑料吊瓶，成本高于玻璃制瓶，我們就利用制劑樓生產玻璃吊瓶，使成本和費用降下來。”

2003年“非典”爆發后，公立醫院的公益性得到進一步強調，石門縣人民醫院因此暫停了擴股計劃。隨后，新農合的出現使得基層百姓的就醫需求得到迅速釋放，就醫人數猛增，石門縣人民醫院憑借之前股份制運作累積的資本又蓋起兩座大樓。

隨著2012年底第一批縣級公立醫院改革閘門的開啟，石門縣人民醫院迎來了取消藥品加成收入的新時期，并通過調整醫療服務費用彌補了七成政策性損失，另外三成損失則全部由醫院自行承擔，石門縣政府無需補償。

從結果來看，2013年，到石門縣人民醫院就醫的城鎮職工醫保病人、新農合病人、城鎮居民醫保病人人均自負費用分別同比下降了23.7%、5.87%和10.64%。與此同時，該院去年總收入達3.46億元，在崗員工年平均工資同比增加7000元。石門縣政府除每年固定補貼的29萬元外，尚無其他補貼支出。

政府無財政壓力、醫院正常運轉、員工待遇有所提高、患者負擔減輕，當初的職工入股投資，使得石門縣人民醫院盤活了內部管理機制，并實現了國有資產增值。

唐生道坦言，石門縣醫院的改革成果與縣政府的放權有直接關系。

1999年10月8日，時任石門縣縣委書記的陳文浩將各相關部門負責人召集在一起，當即拍板給予石門縣人民醫院自主經營權、自主用人權、自主分配權、自負盈虧、自我發展等通往改革的鑰匙。“15年了，歷經5任縣委、縣政府領導，這把鑰匙始終保留在我們醫院手里。”唐生道說。

然而，分析石門縣人民醫院的資金來源，可以發現，維系其模式運作的兩大要素依然離不開龐大的病人基數及醫保、新農合的兜底作用。

2013年，石門縣人民醫院的床位數量已達1000張，全年服務人群達300萬人，其體量約是茶陵縣人民醫院的三倍。取消藥品加成后，提升醫療服務費的最終買單人不能是患者，只能增加醫保和新農合的支付力度。

一邊是醫院做大盤子的沖動，另一邊則是隨時面臨崩盤的醫保和農合資金，矛盾就此產生。由于石門縣醫保基金管理實行的是總包干制，2013年，石門縣人民醫院共超支301萬元，醫保均未支付；新農合基金管理實行的是臨界值控制，2013年超支113萬元，目前掛賬。

在進行試點工作匯報和意見征集時，唐生道多次提出醫保和新農合要改進控費工作，希望逐年同步提升支付水平，并且要進行精細測算和科學核定，不能一刀切。

秦軼認為，石門縣人民醫院的改革模式是可以復制的，關鍵要看地方政府和醫院領導的認識，其次醫院要具有一定規模。然而，在目前省里沒有明確允許縣級公立醫院可以適當引入社會資本的情況下，其他醫院能否邁出這一步，還需要膽量。

“石門縣人民醫院能夠走到今天，與唐院長的個人魅力分不開。我擔心的是后唐院長時代，如果政府收回醫院的自主權，我們該怎么辦？”秦軼說，“收權、放權對于政府和醫院來說就是一個利益博弈過程。”